Трахеостомия гортани. Показания, операция и осложнения. Виды трахеостомии. Особенности применения трубки для трахеостомии. Голосовые клапаны после трахеостомии. Голосообразующие аппараты для восстановления голоса.
Трахеостомия гортани – это хирургическая операция по созданию стойкого соустья между трахеей и внешней средой. В результате образуется трахеостома, то есть открытое отверстие для дыхания. Необходима для доступа воздуха в дыхательные пути в обход препятствий, вызванных заболеваниями и обструкцией. Практикуется этот метод очень давно и по сей день не утратил своей актуальности. В экстренных случаях трахеостомия гортани становится единственной возможностью предотвратить удушье. Существует и такой термин, как трахеотомия. Это хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи, но без образования трахеостомы. Показания и техника проведения этих процедур отличаются. Трахеотомия чаще всего выполняется в экстренном порядке. Направлена на создание временного сообщения между внешней средой и нижними дыхательными путями. Операция трахеостомия проводится планово и создает отверстие, которое остается пожизненно.
Показания к трахеостомии
Процедура является хирургическим вмешательством и должна проводиться только в рамках необходимой медицинской помощи. Нужно получить согласие пациента или его законного представителя на проведение операции. Должны быть веские основания и показания:
1) Рак гортани на поздних стадиях с необходимостью ее частичного или полного удаления (ларингэктомия).
2) Острый, подострый или хронический стеноз верхних дыхательных путей из-за травмы, отека или инородного тела.
3) Дыхательная недостаточность из-за патологий нижних дыхательных путей (эмфизема, хронический бронхит, ателектаз).
4) Длительная ИВЛ (больше 5-7 дней) и невозможность санации дыхательных путей (в коме или при обширных травмах).
5) Синдром обструктивного апноэ сна. Показанием к трахеостомии становится тяжелая форма с частыми приступами удушья.
6) Черепно-мозговые травмы, опухоли, инсульты и другие нарушения, которые ухудшают или осложняют дыхательную функцию.
Традиционная операция трахеостомия
Классический хирургический метод предполагает вскрытие просвета трахеи и подшивание краев разреза к краям кожи. В трахеостомический канал вставляется трубка, которая предотвращает сужение просвета и его зарастание. Во время операции невозможно применять ингаляционный наркоз, поэтому прибегают к местной анестезии. Может проводиться экстренно (при асфиксии), срочно или планово. Во всех перечисленных случаях трахеостомия – операция с повышенным риском, выполняемая вблизи крупных сосудов и жизненно важных органов. У взрослого человека длина трахеи в среднем составляет 11-12 см и имеет 22 хрящевых полукольца. Проводится хирургическая процедура на разных участках.
В зависимости от уровня рассечения трахеи различают три вида трахеостомии: верхнюю, среднюю и нижнюю. Ориентиром становится перешеек щитовидной железы. Если рассечение трахеи выполняется выше него, то это верхняя трахеотомия, а если сзади с пересечением перешейка – средняя. Если же выполняется ниже этого уровня – то это нижняя трахеостомия. Технически самая сложная, но и самая эффективная. Наименее удачным методом врачи считают верхнюю трахеостомию, поэтому часто от нее отказываются. По направлению разреза различают поперечную, продольную и П-образную. Для опытного врача операция не является суперсложной, но для пациента это травматичная процедура с высоким риском осложнений.
Виды трахеостомии
Помимо классической (стандартной) техники проведения операции, различают и другие виды:
• Коникотомия. Экстренная операция по рассечению гортани, проводимая при острой асфиксии и обструкции верхних отделов дыхательных путей. С технической точки зрения проходит проще, но риск послеоперационных осложнений после трахеостомии выше.
• Трахеоцентез. Этот вид трахеостомии называется чрескожным (пункционным). Производится прокол передней стенки трахеи толстой иглой. Вводится тонкая трубочка для введения лекарств и отсасывания секрета. Операция может проводиться и в палате больного.
• Чрескожная дилатационная трахеостомия (ЧДТ). Минимально инвазивная процедура, являющаяся альтернативой традиционной трахеостомии при длительной ИВЛ. Образуется маленькое аккуратное отверстие, а стома после удаления трубки быстро закрывается.
Осложнения после трахеостомии
Главной задачей после проведения операции становится предотвращение ранних и поздних осложнений. Риск их появления зависит от вида трахеостомии, техники проведения и других сопутствующих условий. Например, для взрослых людей более благоприятным считается рассечение 2-3 полуколец трахеи, а менее благоприятным – проведение высокой трахеостомии с повреждением 1-го хрящевого полукольца. В этом случае могут развиться воспалительный процесс в надхрящнице (перихондрит) или подскладочный стеноз. Еще один фактор: у экстренных врачебных манипуляций всегда больше осложнений, чем у плановых. Для успеха операции трахеостомии важно не только четко соблюдать технологию ее проведения, но и учитывать тип телосложения пациента и другие индивидуальные особенности.
Основные меры по предотвращению осложнений после трахеостомии: адекватный подбор антибактериальной терапии, регулярный уход за трахеостомой, грамотный выбор трубки и голосового клапана. Чаще всего вызывают осложнения трахеостомические канюли и клапаны. Являясь инородном телом, провоцируют различные воспалительные и некротические процессы. Длительное давление трубки провоцирует кровотечения, пролежни и сдавливание окружающих тканей. Могут появиться трахеопищеводные свищи, пневмоторакс и подкожная эмфизема. Возникают и поздние осложнения трахеостомии. Проявляются развитием ишемического некроза, сужением гортани и рубцовыми изменениями кожи в области стомы. Для предотвращения осложнений важнейшим аспектом становится правильный выбор канюли.
Трахеостомические трубки после трахеостомии
Представляют собой медицинские изделия в виде эластичной канюли изогнутой формы, которая помещается в трахеостому для поддержания ее постоянного размера. Современные трубки изготавливаются в основном из силикона или термопластичного ПВХ. Благодаря способности размягчаться от повышения температуры уменьшают травматизм тканей. Диаметры трубок для взрослых варьируются от 6 до 13 мм. Имеется в виду ее внешний диаметр, так как наружный обычно больше на 2-3 мм. У российских и зарубежных изделий маркируются по-разному: например, отечественные трубки №1 соответствуют зарубежным с внешним диаметром 8.3 мм, №2 – 9.3 мм, а №3 – 10.3 мм. По длине различают стандартные и удлиненные канюли (при стенозе гортани). Самые известные производители и бренды трубок после трахеостомии на российском рынке – это Portex (Великобритания) и KAN (Польша).
Виды трахеостомических трубок
Отличаются изделия по конструкции, количеству манжет, наличию санации и фенистрации.
1) Конструкция. Самый простой и бюджетный вариант – цельные одинарные трубки. Больше подходят для временного ношения, так как осложняется их ежедневный уход. Двойные трубки имеют и внутреннюю канюлю, которая снимается и легко очищается. Это удобно, когда нет возможности выполнять полноценный уход и полностью извлекать канюлю. Наличие такого вкладыша сужает ее просвет, что нужно учесть при выборе трубки после трахеостомии.
2) Манжеты. Пациентам с повреждением дыхательных путей, но самостоятельным дыханием подойдут безманжетные варианты. Трахеостомические трубки с манжетой имеют воздушный мешочек, предотвращающий попадание слюны или еды в трахеостому и легкие. Периодически манжету нужно сдувать, чтобы не повышалось давление. Более функциональны трубки с двумя манжетами, которые надуваются и сдуваются поочередно, снижая давление на стенки трахеи.
3) Санация. Стандартным вариантом является трубка без аспирационного (санационного) канала. Ставится пациентам, которые не находятся на ИВЛ и не подвергаются высокому риску развития инфекций. Наличие дополнительного встроенного санационного канала заметно упрощает очистку пространства между манжетой и голосовыми связками. Посредством шприца можно удалять скопившиеся выделения, которые и становятся источником инфицирования.
4) Фенестрация. Так называемое фонационное окно представляет собой отверстия на верхнем изгибе трубки. Обеспечивают поступление воздуха в гортань и полость рта даже при закрытой стоме. Трахеостомические трубки после трахеостомии с окном упрощают процесс дыхания и ускоряют заживление раны возле отверстия. Если пациент не утратил способности говорить, то фенестра помогает в произнесении звуков, направляя часть воздуха к голосовым связкам.
Голосовые клапаны после трахеостомии
После проведения операции ларингэктомии и трахеостомии необходимо сначала восстановить физиологические функции дыхания и глотания. После этого наступает следующий важный этап – период голосовой реабилитации. Большинство больных находятся еще в трудоспособном возрасте, поэтому восстановление голоса становится первостепенной задачей. Если голосовые связки сохранены, то выполняется еще одна хирургическая операция – трахеопищеводное шунтирование с протезированием (ТПШП). В процессе операции формируется обходной трахеоглоточный шунт, через который пациент должен направлять воздух в глоточно-пищеводный сегмент. В шунт устанавливается специальный миниатюрный протез из силикона – голосовой клапан. При входе он открывается, чтобы пропустить воздух, а при выдохе закрывается. Голосовые клапаны после трахеостомии могут использоваться вместе с трубками, имеющими универсальный 15-миллиметровый коннектор. Выбирают трахеостомические трубки фенестрированные безманжетые (или со спущенной манжетой).
Использование голосовых клапанов после трахеостомии
1) Трахеопищеводное шунтирование – это хирургическая операция, имеющая ряд противопоказаний и осложнений. Пациент должен дышать самостоятельно и не иметь сопутствующих заболеваний, сужающих трахею и осложняющих кислородное насыщение.
2) Осложнения после трахеостомии и установки голосового клапана тоже не редкость. Возникают отеки, сдавливание тканей, пролежни и ларингоспазмы. Риск невосстановления голоса небольшой, но он существует. Сложнее всего приходится пожилым пациентам.
3) Установка голосового клапана в рамках квоты на бесплатную высокотехнологичную медицинскую помощь является единовременной акцией. Потребуется получить направление, пройти консультацию и собрать документы. Число квот очень ограничено (10-15 пациентов).
4) Клапаны российского производства часто вызывают осложнения. Врачи рекомендуют устанавливать только зарубежные клапаны Portex (Великобритания), Provox (Швеция) и Shiley (Ирландия). Несмотря на их качество, силикон имеет ограниченный срок эксплуатации.
5) Любой голосовой клапан после трахеостомии быстро разрушается и требует ежегодной замены (раз в 6-10 месяцев). При отсутствии оформленной инвалидности в ФСС и индивидуальной программы реабилитации покупать и менять клапан придется за свой счет.
6) Постоянное ношение голосового клапана требует тщательного ухода специальными средствами. Иначе развиваются воспаления и грибковые инфекции. Потребуется регулярно тратить деньги не только на уход за клапаном, но и на противогрибковую терапию.
Голосообразующие аппараты после трахеостомии
Восстановить голос без медицинских вмешательств и осложнений позволяют компактные приборы с вибрирующей мембраной. Их называют голосообразующими аппаратами, или электрогортанью. Это внешние носимые устройства, не имеющие ограничений в использовании. Прикладываются к горлу наконечником с мембраной, которая передает колебания и создает звуковое поле. Можно произносить звуки, используя возможности артикуляционных органов даже при удаленных голосовых связках. Голосообразующие аппараты после трахеостомии также требуют тренировок. Но процесс обучения не занимает много времени и не причиняет физического дискомфорта. Нужно найти оптимальную точку на горле и постепенно развивать способности произносить звуки. По звучанию голос механический, к чему поначалу тоже нужно привыкать. Плюс в том, что современные цифровые аппараты имеют электронное управление, давая возможность менять громкость и настраивать тональность.
1) Главные преимущества восстановления голоса посредством электрогортани – это неинвазивность, безопасность и доступность. Пациент избавляется от хирургических процедур, возможных осложнений и долгой реабилитации. Начинать восстанавливать голос можно уже спустя 2-3 месяца после трахеостомии. Купить голосообразующий аппарат сегодня не проблема. Приборы не нуждаются в регулярном техобслуживании и служат очень долго.
2) Аппараты для голоса имеют максимально упрощенный функционал, удобный и для пожилых пациентов. На корпусе есть одна речевая кнопка и две кнопки для настройки параметров звучания. Процесс обучения занимает от нескольких дней до месяца-двух и является самым высоким по результативности (от 95%). Лучше обучаться в комфортном для себя темпе. Вместе с приборами поставляется инструкция, но можно посмотреть и ролики в интернете.
3) После трахеостомии голосообразующие аппараты потребуется носить с собой и не забывать их вовремя заряжать. Приборы очень легкие и малогабаритные. Их можно носить в кармане или на шнурке. В зависимости от модели длительность разговора на одном заряде батареи составляет от 4-5 до 24 часов! Современные приборы заряжаются через USB-порт, что очень удобно. Зарядное устройство подключается к любому устройству с USB-выходом.
4) Отечественным пользователям предлагаются приборы для голоса Labex (Болгария), Servox Digital (Германия), TruTone (США). Дорогие для покупки и техобслуживания. Единственные в России голосообразующие аппараты АГ-2000 производятся в Санкт-Петербурге компанией Хронос. Стоят в 2-3 раза дешевле, не уступая импортным приборам по функционалу и качеству. Выпущена новая цифровая модель АГ-2000 на основе немецкого аналога Servox.
5) Российские голосообразующие аппараты АГ-2000 собственного производства Хронос включены в список технических средств реабилитации, предоставляемых инвалидам в качестве помощи от государства. Купив цифровой аппарат на официальном сайте производителя, можно получить чеки и предъявить их в местный ФСС для денежной компенсации. Продаются приборы с бесплатной доставкой по РФ, гарантийным и постгарантийным обслуживанием.
