Трахеостома гортани. Показания и виды трахеостомии горла. Установка трубки через трахеостому и возможные осложнения. Необходимый набор для трахеостомы. Санация и уход за трубками. Жизнь человека с трахеостомой. Способы восстановить голос с трахеостомой
Трахеостома – это созданное хирургическим путем отверстие в гортани для прохождения воздуха, когда его естественный доступ затруднен или прекращен. Сама операция носит название трахеостомия и состоит из двух греческих слов: дыхательное горло (трахео) и отверстие (стома). Это одна из самых древних операций, известная египетским и римским врачам еще до нашей эры. Методы вскрытия трахеи тогда были далеки от цивилизованных, но позволяли спасти жизнь людей. Первые успешно проведенные и задокументированные операции стали проводились в XVI веке, а в XIX это стало рутинной процедурой. Формирование трахеостомы до сих пор не утратило своей актуальности. Выполняется с применением более щадящих технологий, хотя по-прежнему считается операцией, приводящей к инвалидизации пациентов. Но в целом ряде случаев трахеостома становится единственным способом поддержания жизнедеятельности человека при закупорке или сужении дыхательных путей.
Показания к трахеостомии гортани
Свободная проходимость воздуха может быть нарушена вследствие разных причин: 1) онкологические заболевания гортани, голосовых связок и ЛОР-органов; 2) острый стеноз (сужениие); 3) попадание инородного тела; 4) отек глотки после оперативных вмешательств; 5) последствия операции на щитовидной железе; 6) нарушение функции трахеобронхиального дерева после инсульта или черепно-мозговой травмы; 7) ожоги слизистых и тканей; 8) аллергическая отечность. Во всех перечисленных ситуациях нарушается дыхание, восстановить которое и позволяет трахеостома. Чаще всего формируется у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, а также после рака гортани и ее удаления (ларингэктомии).
Способы формирования трахеостомы
Метод создания отверстия в гортани широко применяется в современной реаниматологической и хирургической практике. Несмотря на развитие медицины, пока не нашли способа минимизировать инвазивность и осложнения при вскрытии просвета дыхательных путей. Однако существует несколько методик выполнения с разными уровнями и степенью оперативного вмешательства. Их выбор определяется медицинскими показаниями.
✓Минитрахеостомия (коникотомия, крикотиротомия). Операция несложная и направлена на создание временной трахеостомы без подшивания ее краев. Разрез осуществляется на уровне нижнего края щитовидного хряща. Эта процедура нередко выполняется в экстренном порядке, но является более безопасной из-за отсутствия близко расположенных сосудов и нервов.
✓ Трахеотомия (дыхательное горло – разрез). Операция позволяет сформировать временную трахеостому путем продольного или поперечного рассечения трахеи. В этом случае стойкое отверстие не формируется, а рана впоследствии зашивается. Трахеотомию выполняют при острой асфиксии, чтобы рассечением передней стенки трахеи снять это состояние.
✓Трахеостомия. Это классическая методика формирования постоянной трахестомы с подшиванием кожи трахеи к передней части шеи. Детям выполняется нижняя трахеостомия с рассечением ниже перешейка щитовидной железы. Взрослым – верхняя трахеостомия (выше перешейка) или средняя (под перешейком). При стойком отверстии требуется ношение трубки.
Осложнения после трахеостомы горла
Проведение любой хирургической операции может сопровождаться ранними и поздними (отсроченными) осложнениями. Риск их развития зависит от возраста и веса пациента, особенностей его телосложения и общего состояния здоровья. Имеют значение также опыт и квалификация врачей, выполняющих операцию и послеоперационные мероприятия. Могут возникать интраоперационные последствия (повреждение сосудов или органов, хирургическая эмфизема). Ранние осложнения после трахеостомы проявляются в виде подкожной эмфиземы и кровотечений, а поздние – как аспирационная пневмония и некротические изменения тканей.
Установка трубки через трахеостому
Для поддержания стабильного диаметра отверстия используется трубка, препятствующая зарастанию. Может устанавливаться и временно, но после рака гортани и ларингэктомии ее ношение пожизненное. Для начала нужно правильно рассчитать размер трубки для трахеостомы, выбрать ее тип и материал изготовления. Все это определяет врач, который ее первично устанавливает, меняет на новую и дает рекомендации по ношению и уходу.
• Одинарные и двойные. Канюли в виде цельного изделия чаще используются для временного ношения. При постоянной трахеостоме трубки выбирают двойные, чтобы внутреннюю можно было вынимать и очищать. Наружная трубка остается в стоме, а внутренняя легко снимается. Из материалов лучшими признаны канюли из эластичного силикона и термопластичного ПВХ.
• Безманжетные и манжетные. Первый вид предназначен для пациентов с поврежденными дыхательными путями, но способными дышать самостоятельно. Манжета предохраняет попадание слизи и пищи в легкие, если есть проблемы с глотанием. Манжет может быть две: поочередно заполняясь и сдуваясь, они давят на стенку трахеи в разных местах.
• Нефенестрированные и фенестрированные. В первом случае на изгибе изделий нет отверстий. Используются для пациентов на ИВЛ. Фенестрированные трубки имеют фонационное окно, через которое воздух доходит до голосовых связок. Для восстановления голоса с трахеостомой нужны именно такие трубки вместе с голосовыми клапанами.
Постоянное ношение трубки в трахеостоме тоже сопровождается развитием опасных патологических процессов. После трахеостомы гортани развиваются трахеопищеводные свищи и трахеит из-за давления манжеты на стенки трахеи. К частым осложнениям относятся воспаления и грибковые инфекции при нерегулярной санации трахеостомы и трубки.
Уход за трахеостомой и трубками
Ежедневная очистка и гигиена – это обязательные условия для предотвращения инфицирования тканей. Очищать канюлю нужно минимум дважды в день, но на практике делают это чаще, до 4-5 раз. Трубку из трахеостомы осторожно извлекают и помещают в теплую воду с 2% раствором соды, перекиси водорода или специальными жидкостями. Чистят ершиком под водой, просушивают, смазывают и устанавливают повторно. Первое время человеку с трахеостомой потребуется помощь, но в дальнейшем он сможет справляться самостоятельно. Удалять и менять наружную (основную) трубку должен только врач! Если ее случайно вынули целиком, то не стоит пугаться. Отверстие может оставаться открытым больше суток, поэтому можно успеть в клинику. Менять трубки для трахеостомы нужно раз в месяц, так как материал изготовления разрушается грибками, а на стенках появляется стойкий налет.
Санация трахеостомы и обработка отверстия также важны для поддержания здоровой микрофлоры. При смене основной трубки, появлении хрипов и клокотаний в легких обязательно выполняется аспирация мокроты из трахеобронхиального дерева. Через трубку в трахеостому вводится санационный катетер, в который закапывают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната. После этого катетер извлекается и очищается. Перед санацией нужно обязательно проконсультироваться с врачом, чтобы узнать о ее правильном и безопасном проведении! Выполняется процедура только по мере необходимости. Кожу вокруг трахеостомы очищают влажной салфеткой, смоченной в хлоргексидине или водном растворе йода, затем наносят цинковую пасту. При появлении воспалительных изменений в области трахеостомы должна быть проведена местная антибактериальная и противовоспалительная терапия.
Набор для трахеостомы
Главным приспособлением является трахеостомическая трубка, без которой невозможно нормальное дыхание после ларингэктомии. А для ее комфортного ношения и поддержания гигиены человеку с трахеостомой нужен свой комплект принадлежностей и аксессуаров.
– Фиксирующая лента. Часто идет в комплекте с канюлей и используется для ее закрепления на шее. Бинты или самодельные фиксаторы могут рваться и натирать кожу, поэтому лучше их не использовать. Грамотным решением станет покупка фиксирующий ленты от производителя аксессуаров для трахеостомы. Ее можно будет стирать и использовать многоразово.
– Фильтр-тепловлагообменник. Называется «искусственный нос для трахеостомы». Служит для увлажнения и нагревания воздуха, напрямую поступающего в трахею. Чтобы возместить функции носа, выпускают бумажные и поролоновые фильтры в пластиковом корпусе. Их надевают на трубки с коннектором 15 мм. При его отсутствии используют фильтр-слюнявчик.
– Уголки и маски. Для принятия душа отверстие нужно защитить от попадания воды. Для этих целей в набор для трахеостомы входят козырьки и уголки, которые крепятся на трубку или на ее коннектор. Для плавания не предназначены! Ингаляционная терапия проводится с трахеостомической маской, надеваемой поверх стомы и соединяемой с ингалятором.
– Щетка для чистки трубок. Входит в обязательный набор для трахеостомы. Используется для двойных трубок, когда можно достать внутреннюю канюлю и очистить ее. Есть еще ершики, которые идут в комплекте с трубками. Но они недолговечные, поэтому советуют брать про запас. Следует выбирать ершик большего диаметра, чем трубка, чтобы лучше чистил стенки.
– Очистительные средства. Для качественного ухода за трубкой выпускают жидкости и порошки. Удаляют налет, который не смывается обычной водой. Нужно замочить трубку в растворе, после чего очистить щеткой или одноразовым тампоном. Используются также средства на основе парафина для лучшего скольжения трубки через трахеостому.
Трахеостома в домашних условиях
Дома важно соблюдать определенный микроклимат, но не увлажнять воздух до 80-90%! Это одна из главных ошибок при уходе за больным с трахеостомой. Оседание влаги создает благоприятные условия для бактериальной и грибковой флоры, которая очень опасна. Существуют фильтры-увлажнители, которых вполне достаточно. Жизнь с трахеостомой отражается не только на самом пациенте, но и на членов его семьи. Они должны помогать в санации трахеостомы и реагировать на любые тревожные проявления, указывающие на недостаток дыхания. Это в большей степени относится к родителям детей со стомой, но и взрослые пациенты могут нуждаться в помощи при замене трубки или выполнении других манипуляций. Поэтому подготовка нужна и всем ближайшим родственникам больного. Нужно уметь и психологически поддерживать человека с трахеостомой. Ведь он часто находится в депрессивном или, наоборот, истеричном состоянии из-за произошедших с ним перемен.
Жизнь с трахеостомой
Перспектива всю жизнь прожить с отверстием в гортани и канюлей очень пугает пациентов. По этой причине многие даже отказываются от трахеостомии и ларингэктомии, хотя при раке гортани это становится единственным шансом на спасение. Определенно, жизнь с трахеостомой имеет свои ограничения и многое уже не будет таким, как прежде. Человек не сможет плавать, нырять и принимать ванну, так как есть большой риск попадания воды в дыхательные пути. Воздух проходит нетипичным маршрутом, не увлажняется и не согревается, что провоцирует частые воспаления в бронхах и легких. В холодный сезон года следует прикрывать стому повязкой, а в жаркую сухую погоду – смачивать ее водой. Ко всему этому можно со временем приспособиться. Больше всего человека с трахеостомой беспокоит потеря голоса. Если были удалены гортань и связки, то способность говорить самопроизвольно не восстановится. Но жизнь с трахеостомой не заканчивается, ведь есть способы вернуть голос!
Голос с трахеостомой – это реально!
Восстановление голосовой функции после формирования постоянной трахеостомы возможно тремя способами. Отличаются реабилитационные методики по степени безопасности и инвазивности, по удобству использования, легкости в освоении и затратам на обслуживание.
1) Пищеводный голос. В качестве компенсаторного органа, который берет на себя функции голосовых связок, может выступать пищевод. Для начала нужно заглотнуть и задержать воздух, после чего выпускать его по аналогии с отрыжкой и произносить звуки. Складки слизистой пищевода начинают сжиматься и разжиматься, имитируя связки. Если тренировать голос с трахеостомой самостоятельно (без логопеда), то никак финансовых затрат не потребуется. Не нужно ничего искусственно устанавливать или носить с собой устройства. С этих позиций данный метод самый доступный и привлекательный, но освоить его способно меньше 1/3 пациентов! Тренировки очень утомительные и долгие, а речь звучит тихо и прерывисто.
2) Голосовой клапан. Установка протеза выполняется после хирургической операции – трахеопищеводного шунтирование с протезированием. Это самый радикальный и затратный метод восстановления голоса с трахеостомой. Несмотря на применение современных технологий, на операцию решается около трети пациентов. Первоначальную установку оплачивает государство в рамках помощи инвалидам после рака гортани. Но служат клапаны максимум 8-10 месяцев, после чего их придется менять за свой счет. Чтобы избежать инфицирования, потребуется и ежедневный уход за клапанами специальными средствами. Речь достаточно громкая и внятная, что относится к преимуществам этой методики. Но больных пугает и перспектива еще одной операции, и необходимость в постоянных тратах.
3) Голосообразующий аппарат. Представляет собой портативное устройство, работающее на аккумуляторе. На одном конце имеет вибрирующую мембрану, которая прикладывается к горлу и возбуждает звуковые колебания в ротовой полости. Голос с трахеостомой восстанавливается даже после удаления связок. Это самый безопасный и доступный способ, который выбирают больше половины людей с трахеостомой. Освоить прибор несложно, а управлять настройками можно кнопками на корпусе. Современные цифровые модели, такие как АГ-2000 российского производства Хронос, держат зарядку несколько дней, а заряжаются от любого устройства с USB. Можно настраивать громкость и тональность в разных обстоятельствах. Стоит прибор в 2-3 раза дешевле импортных моделей, но ни в чем им не уступает. При покупке АГ-2000 положена компенсация, поэтому в комплект поставки входят чеки для предъявления в ФСС.
