Голосовые клапаны после ларингэктомии. Проблемы установки, регулярной замены и обслуживания. Импортные голосовые клапаны или российские голосообразующие аппараты?
Восстановление голоса – одна из самых актуальных задач послеоперационной реабилитации пациентов после рака гортани. Ежегодно в России диагностируется 7000 новых случаев этого заболевания, чаще всего на III-IV стадиях. Однако причиной высокой летальности является не только поздняя диагностика. Больные отказываются от ларингэктомии (удаления гортани) и дорогостоящего голосового протезирования. Полное удаление гортани с формированием пожизненной трахеостомы приводит к инвалидности, что очень пугает пациентов. Но это единственный шанс сохранить жизнь. Нужно настроиться на операцию, ведь после ее успешного проведения реально вернуть не только физиологические функции, но и голос!
Голосовые клапаны для трахеостомы вызывают у пациентов немало вопросов и опасений. Предлагаются врачами в качестве приоритетного способа восстановления голоса после ларингэктомии. Первая процедура по установке клапана бесплатная. Выполняется в рамках государственной программы помощи инвалидам. Казалось бы, этого достаточно для выбора в пользу протезирования. Но все не так однозначно и с медицинской, и с финансовой точки зрения. В будущем нужно регулярно покупать новый голосовой клапан для замены и тратить немалые средства на его обслуживание. Получается, что людей привязывают к больнице на всю оставшуюся жизнь! А нормальное существование пациента становится невозможным без постоянных затрат на обслуживание протеза. Разберем по пунктам, почему это происходит.
Выделим несколько основополагающих аспектов:
1) Как и где оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь инвалидам?
2) Какие трудности сопровождают установку и выбор голосовых протезов?
3) Почему возникает необходимость в регулярной замене клапана на новый?
4) Что требуется для ухода за протезом и предотвращения воспаления тканей?
5) Когда придется купить голосовой клапан за свой счет и по рыночным ценам?
6) Есть ли другие, более безопасные и доступные варианты восстановления голоса?
Где и как можно поставить голосовой клапан?
В нашей стране действует мощная госпрограмма по бесплатной установке голосовых клапанов в рамках квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь. Требуется консультация у врача-онколога для решения вопроса о необходимости (возможности) установки голосового клапана. Важный момент: протез устанавливается только пациентам с сохраненными голосовыми связками и самостоятельным дыханием! При положительном решении онколога пациенту нужно оформить инвалидность в Фонде социального страхования и получить индивидуальную программу реабилитации. В нее должна быть включена установка голосового протеза как средства технической реабилитации. При отсутствии подтвержденной инвалидности и программы реабилитации придется покупать голосовой протез за свой счет и обращаться в клинику для его установки (если это возможно по медицинским показаниям).
В России этим занимаются только крупные медицинские центры, то есть нужно искать клинику в ближайшем регионе и записываться в очередь на операцию. В большинстве случаев наши врачи ставят голосовые клапаны Portex (Великобритания). Это силиконовые протезы с лепестковым клапаном и универсальным коннектором. Позволяют разговаривать, не закрывая отверстие трахеостомы рукой. Можно найти в продаже голосовые клапаны и других европейских брендов: например, Provox (Швеция) и Shiley (Ирландия). Главное преимущество изделий всех производителей – это возможность вернуть голос после ларингэктомии. Потребуются тренировки, но результативность составляет 93-94%. Но это при успешном проведении трахеопищеводного шунтирования и правильном выборе протеза. Являясь инородным телом, он может отторгаться организмом или вызывать различные осложнения.
Как проходит операция по установке голосового клапана?
Пережив мучительную хирургическую процедуру по удалению гортани (нередко вместе с голосовыми связками), многие пациенты наотрез отказываются от других оперативных вмешательств. Имеется в виду трахеопищеводное шунтирование с протезированием (ТПШП) для установки голосового клапана. Предполагает формирование отверстия между стенками трахеи и пищевода, куда устанавливается голосовой протез. Трахеопищеводное шунтирование может быть первичным (одномоментным) или вторичным (отсроченным), то есть выполняется сразу после ларингэктомии или спустя время. Большинство врачей настаивают на отсроченной процедуре, так как болезнь может вернуться. Но отсроченное шунтирование для установки голосового клапана – более сложная и травматичная процедура. Пациент под общим наркозом снова подвергается хирургической операции, после которой также потребуется реабилитация с восстановлением физиологических функций. Но еще на этапе проведения ТПШП может возникнуть ряд проблем, которые в дальнейшем осложнят использование протеза.
Как выбирают голосовые клапаны для трахеостомы?
Важным этапом трахеопищеводного шунтирования является формирование отверстия (соустья, шунта), позволяющего плотно зафиксировать голосовой клапан. Принципиальную роль играет и размер самих протезов, который варьируется по длине. Выбирается с учетом анатомических особенностей пациента, а именно – толщины стенок трахеи и пищевода. Даже при современном уровне медицины определить размер голосового клапана с максимальной точностью довольно сложно. А любое несоответствие неизбежно приводит к осложнениям и травмированию окружающих тканей. Например, при малом размере протеза разрастаются ткани вокруг стомы. Если длина большая, то развивается поршневой эффект и начинает протекать слюна. Голосовые клапаны постепенно расширяют просвет соустья, в котором развивается инфицирование. Единственный выход – провести противовоспалительную терапию и заменить протез на другой. Купить голосовой клапан для замены придется самому пациенту. Но постоянные траты требуются и при нормальном функционировании протеза.
Почему нужна регулярная замена клапана?
Даже при безупречном проведении протезирования и выборе качественного протеза его замена потребуется через несколько месяцев! Процедура проводится в клинике, а купить голосовой клапан для замены пациенту нужно будет самому. Отныне менять его придется всю оставшуюся жизнь. В среднем протезы служат от 6 до 18 месяцев. Изготавливаются из биологически инертного силикона, который может находиться в тканях долгое время. Но постоянная влага и бактериальная микрофлора существенно сокращают срок службы. Изжога и повышенная кислотность желудка также негативно влияют на протез. Но главной причиной частой замены голосового клапана является развитие грибковых инфекций. Распространяются грибы рода Candida, которые повреждают материал клапана. Развиваются воспалительные процессы, поэтому необходим постоянный уход за протезом. Раз в полгода пациентам назначают профилактический курс противомикробных препаратов, что тоже стоит недешево.
Что требуется для обслуживания голосового клапана?
Пренебрежение правилами гигиены и очистки чревато не только ранним повреждением протеза, но и опасными заболеваниями. Ежедневное обслуживание голосового клапана – обязательное условие для его использования. Чистить рекомендуется после каждого приема пищи. Для ухода потребуется специальная щетка и спринцовка для промывания. Щетка нужна для удаления остатков пищи и корок. Используется не дольше 2 месяцев, так как возможно ее инфицирование и перенос бактерий на клапан. В качестве растворов для промывания можно использовать хлоргексидин или 3% перекись водорода. Периодически требуются особые масла и препараты для антигрибковой обработки силикона. Если суммировать все эти затраты, то обслуживание голосового клапана дорогое! Перспектива бесплатной операции изначально вводит пациентов в заблуждение. О необходимости покупать новые клапаны и регулярно тратить деньги на ежедневный уход с противогрибковой терапией люди узнают гораздо позже.
Голосовое протезирование или голосообразующие аппараты?
Помимо хирургического восстановления голоса трахеопищеводным шунтированием и протезированием, практикуется и неинвазивный метод реабилитации. Отсутствие каких-либо хирургических вмешательств – важнейшая мотивация для пациентов, которые боятся операций или имеют высокий анестезиологический риск. Метод основан на использовании портативных голосообразующих аппаратов, которые полностью компенсируют функции связок. Имеют на конце вибрирующую мембрану, которая прикладывается к определенной точке на шее (подподбородочной области), передает колебания в резонаторную полость и создает звуковое поле. Речь получается механической, но это единственный минус. Восстановление голоса после ларингэктомии возможно при параличе связок или их полном отсутствии! Это дает шанс пациентам, пережившим радикальную операцию по удалению не только опухоли, но и прилегающих тканей. Не нужно ждать год – использовать прибор можно через 2-3 месяца.
Сравнение голосовых клапанов и голосообразующих аппаратов
1) В большинстве случаев рак гортани диагностируется у пациентов старше 60-ти лет. К такому возрасту у людей обычно уже имеются хронические заболевания. Это повышает риск отторжения голосового клапана после ларингэктомии. Бывали случаи, когда требовалось срочное удаление протеза по ряду других медицинских показаний. С электрогортанью таких проблем возникнуть не может. Это внешнее устройство, которое носят на шее или на руке.
2) Для установки протеза необходима еще одна сложная операция, которая может иметь как противопоказания, так и осложнения. Прибор для голоса – это максимальная безопасность и нетравматичность. Подходит людям с ларингоспазмом, стенозом трахеи и другими патологиями верхних дыхательных путей, при которых не проводится протезирование. Воспроизведение речи голосообразующим аппаратом возможно при удаленных связках!
3) Работа голосового клапана для трахеостомы напрямую связана с дыханием. Нужно делать глубокий вдох и на выдохе подавать воздух к пищеводу и протезу. По этой причине клапаны для трубки проблематичны в использовании на холоде. Дышать и тем более говорить на морозе небезопасно, так как возможны простудные заболевания. Рекомендуется также увлажнять поступающий воздух. Голосообразующие аппараты можно использовать в любых ситуациях.
4) При обоих методах восстановления голоса потребуются тренировки. Освоить речь с голосовым клапаном можно за небольшой срок. По статистике, с этим справляется около 94% пациентов. Голосообразующие аппараты можно освоить за несколько дней, после чего продолжать совершенствовать свои навыки. Заговорить с такими приборами смогли более 95% пользователей! Причем оставшимся 4-5% пациентов просто не хватило мотивации и терпения.
5) Главный аргумент в пользу голосовых клапанов в том, что речь естественная, а голос похож на собственный. С этим не поспоришь, ведь электрогортань звучит более роботизировано. Но современные цифровые голосообразующие аппараты получили возможность более тонкой настройки тональности. Например, у модели АГ-2000 производства Хронос их целых 25! Можно самим настроить громкость и звучание своей речи, чтобы чувствовать себя более уверенно.
6) Голосовые клапаны для трубки нужно регулярно менять на новые. Это не только затратно по финансам, но и некомфортно для пациентов. Придется регулярно посещать клинику и проходить очередную процедуру. Если купить современный голосообразующий аппарат, то это будут разовые затраты. Не потребуется регулярно покупать батарейки или другие средства для обслуживания прибора. Единственное, что нужно, – это вовремя заряжать аккумулятор.
7) Несмотря на распространение голосового протезирования и госпрограмм по оказанию помощи инвалидам, этот метод по-прежнему вызывает вопросы даже у самих врачей. Некоторые аспекты, связанные с ТПШП, остаются до конца не изученными. Практика применения голосообразующих аппаратов на протяжении десятилетий показала полное отсутствие каких-либо спорных вопросов, связанных с их ежедневным применением.
8) Долгое время популярность голосовых клапанов в России объяснялась отсутствием альтернативы. Не было отечественных разработок, а зарубежные приборы стоили очень дорого. Новым важным шагом стало производство российских голосообразующих аппаратов АГ-2000 от Хронос. Цена их в 2-3 раза ниже аналогов, а за самостоятельную покупку пациентам предусмотрена компенсация от государства в рамках технического обеспечения!
9) Единственное в России производство голосообразующих аппаратов дает пациентам возможность выбора. Если человек хочет восстановить голос после рака гортани, но вариант с протезированием его не устраивает, то есть недорогой российский аппарат. Купить его лучше на официальном сайте производителя, чтобы получить все чеки для предъявления в ФСС. Предоставляются услуги техобслуживания и бесплатной доставки в любой регион России.
