.webp "Хронос")
Все про трахеостомические трубки. Их конструкция, размеры и длины. Самые популярные в России трубки Portex Blue Line Ultra и Kan. Материалы изготовления и виды манжет. Канюли с фенестрацией и аспирацией. Аксессуары и уход за трахеостомическими трубками
Трахеостомические трубки – это медицинские изделия в виде изогнутой канюли, которая вставляется в трахею. Обеспечивает дыхание человека через открытое отверстие в горле, созданное хирургическим путем. Его называют трахеостомой и формируют при закупорке или удалении части дыхательных путей посредством вскрытия просвета трахеи. Туда и вставляется дыхательная трубка для прохождения воздуха в обход носовой и ротовой полостей. Отверстие может быть и временным – например, у пациентов после перенесенных травм, стеноза гортани или находящихся на ИВЛ. По окончании лечения канюля извлекается, а отверстие постепенно зарастает. Но после рака и удаления гортани края трахеи подшиваются к коже на горле. Делается это для создания постоянной трахеостомы и пожизненного ношения канюли, так как дышать иначе человек уже не может. В связи с тем что трубки находятся внутри трахеи и постоянно контактируют со слизистыми оболочками и мягкими тканями, к ним предъявляются особые требования. Неправильный размер, некачественный материал или ненадлежащий уход вызывают различные осложнения – от грибковых поражений до разрастания и повреждения тканей. Основы выбора и использования медицинских канюль должны знать не только сами пациенты, но и их родные, которые оказывают им помощь в реабилитационный период.
Из чего состоит трахеостомическая трубка?
Для начала нужно уметь ее отличать от эндотрахеальной канюли, которая вводится через рот и не имеет выраженного угла изгиба. Основой трубки для трахеостомы является изогнутое под анатомическим углом тело, выполненное из гипоаллергенного биоинертного материала. Тело полупрозрачное, чтобы можно было отслеживать и предупреждать закупорку просвета. На поверхность по всей длине нанесена рентгеноконтрастная линия для контроля положения канюли. Имеется и метка глубины интубации. Со стороны введения в трахеостому трубка приобретает закругленный дистальный конец со срезом и так называемым окошком Мерфи. Это отверстие, расположенное под определенным углом и обеспечивающее подачу воздуха даже в случае закупорки конца трубки слизью. С внешней стороны трахеостомы имеется прозрачный фланец с «ушками», через которые продевается лента для фиксации на шее.
Так выглядит классическая трахеостомическая трубка. К дополнительным приспособлениям относится манжета – небольшой мешочек ближе к дистальному концу. Имеет цилиндрическую форму и надувается с помощью шприца. Надувание контролирует пилот-баллон, соединенный с ней узкой трубочкой. Баллон имеет голубой цвет и линии с маркировкой, помогает визуально определять степень раздувания мешочка. Его герметичность обеспечивает специальный клапан, а особая конструкция препятствует слипанию. При заполнении воздухом эластичная манжета плотно закрывает просвет трахеи и предотвращает проникновение слизи или пищи в легкие. Трубки трахеостомические с манжетой нужны больным на ИВЛ и имеющим проблемы с глотанием. У канюли бывают и две мешочка, надуваемые попеременно. На ее внешнем конце есть коннектор 15 мм для подключения сторонних устройств (ИВЛ, тепловлагообменника и др.). Канюля может иметь разный размер, но такой коннектор делает ее более универсальной.
Размеры трахеостомических трубок
Главными характеристиками являются диаметр и длина, подбираемые индивидуально для каждого пациента с учетом его анатомических особенностей. Выбирать как большие, так и маленькие канюли одинаково небезопасно. Широкие будут давить на трахею, вызывать пролежни и другие осложнения. А слишком узкие создают просвет, где будет скапливаться слизь, мокрота и бактерии. Поэтому изначально размер трубки трахеостомической выбирает врач. Впоследствии возможно изменение диаметра в ту или иную сторону – например, если трахеостома со временем расширяется или сужается. Но врачи рекомендуют самостоятельно не менять размер и для замены выбирать такую же канюлю. Но если появились жалобы на дискомфорт, то нужно сразу обратиться в клинику и подобрать более подходящую канюлю.
Ориентироваться нужно на внешний диаметр трубки для трахеостомы. Российские изделия имеют нумерацию от 00 до 6, которая и обозначает внешние параметры. Например, N2 – это 9.3 мм, N4 – 11.3, а N6 – 13.3 мм. На импортных канюлях внешний диаметр обозначается как O.D. Но проблема в том, что зарубежные производители указывают в маркировке не внешний, а внутренний диаметр (I.D.), который меньше на 2-3 мм. Это нужно учесть при выборе канюль разных производителей. Самые популярные на российском рынке – это трахеостомические трубки Portex Blue Line Ultra (Великобритания) и KAN (Польша). На сайте компании Хронос представлены в разных размерах. Изделия для взрослых начинаются с 6.0. К примеру, если номер канюли указан как 8.0, значит I.D. равен 8 мм. А ее внешний диаметр соответствует российскому N4. Чтобы не запутаться, лучше пользоваться изделиями одного бренда, если у них разумное соотношение цены и качества. Именно к таким относятся трубки Portex и KAN.
Есть еще два важных момента. Первый – это сужение просвета на дистальном конце, чтобы проще было вводить трубку. Поэтому на конце диаметр может уменьшаться на 1-1.5 мм. Второе – это наличие сменной канюли, которая вставляется во внешнюю. Подробнее об этом еще поговорим, но ее диаметр обычно меньше на 2-3 мм, чем внешней. Что касается длины трахеостомической трубки, то она бывает укороченной, стандартной или удлиненной. Укороченные обычно ставят детям с трахеостомой. Естественно, такие канюли имеют и меньший диаметр. Стандартная длина находится в пределах 65-75 мм. Рассчитана на взрослых, у которых нет выраженных анатомических нарушений. Если шея длинная, толстая или сильно травмированная, то выбирают трубки трахеостомические с регулируемым фланцем. За счет этого можно ее удлинять, если есть проблемный участок. Относительно изгиба канюли оптимальным признан угол в 105°. Такой изгиб у трубок Portex, KAN, ConvaTec, Rusch, Mederen.
Материалы трахеостомических трубок
Канюли, предназначенные для внутренней установки в стому, производятся из бионертных материалов. К наименее используемым сегодня относятся металлы и пластики (полиуретан). Металлические – самые долговечные, но не обладают эластичностью и могут травмировать слизистые оболочки. Для их изготовления выбирают нержавеющую хромированную сталь или дорогостоящее серебро с добавками. Более оптимальным вариантом являются армированные трахеостомические трубки со стальной спиралью. Используются в случаях, когда велика вероятность перегиба или деформации канюль из менее прочных материалов. Это позволяет уменьшить наружный диаметр трубки, но сохранить ее надежность и стабильность формы. Пластиковые полиуретановые изделия не такие массивные и более устойчивые к окислению. Однако сохраняют вероятность повреждения мягких тканей, поэтому используются нечасто.
Самые распространенные материалы для трахеостомических трубок – это силикон и термопластичный поливинилхорид (ПВХ). Силиконовые изделия стоят дороже, но они более мягкие, гладкие, гидрофобные и устойчивые к микробам. Но это не исключает того, что канюля неизбежно разрушится под действием постоянной влаги, бактерий и грибков. Лучшим соотношением цены, качества и комфорта в ношении отличаются трахеостомические трубки из ПВХ. Изначально являясь более прочным, чем силикон, поливинилхорид способен размягчаться под действием температуры тела человека. Благодаря этому после введения подстраивается под изгибы трахеи и не травмируют ее. При этом сохраняет свою устойчивость к перегибам и деформациям. Из термопластичного ПВХ изготовлены трубки Portex и KAN. Но вне зависимости от материала изготовления, рекомендуемая регулярность смены канюль на новые – раз в 2-3 месяца или чаще. Грибки и бактерии постепенно разъедают и ПВХ, и силикон.
Вставочная внутренняя канюля
Обычные трахеостомические трубки одинарные. Для очистки и замены нужно их извлекать и вставлять обратно, для чего может требоваться помощь врачей. Одинарные изделия используют в основном в стационаре у пациентов на ИВЛ. Но есть и более удобный вариант – вставочная канюля. Хотя она немного сужает внутренний просвет, но ее можно самостоятельно извлекать и прочищать, не трогая внешнюю. Для постоянного ношения большинство пациентов предпочитают купить трубки трахеостомические двойные, чтобы выполнять необходимые процедуры самостоятельно, не прибегая к помощи медперсонала или родных. Наличие запасных сменных вкладышей позволяет их извлекать и ставить на место чистые, а уже затем мыть использованные. Так, трубки KAN продаются в комплекте с двумя внутренними канюлями с коннектором 15 мм и одной – с фланцем. Производители заботятся о том, чтобы вкладыши были идеально подогнаны к внешней канюле и могли подвергаться многократной очистке.
Манжета трахеостомической трубки
Пациентам, способным самостоятельно дышать и нормально глотать, наличие надуваемого мешочка не так принципиально. Но в стационаре или в послеоперационный период может потребоваться дополнительная герметизация трахеи, чтобы не попадала пища, слизь и другое содержимое. Трубки с манжетами используют при подключении к аппарату ИВЛ, а также для ослабленных пациентов, только осваивающих новые функции глотания и дыхания после удаления гортани. При рекомендации врачей нужно сразу покупать трубку трахеостомическую с манжетой, так как установить ее после не получится. Используются тонкостенные манжеты низкого давления, минимизирующие травмирование тканей и снижающие риск образования пролежней. У ведущих зарубежных производителей есть собственные разработки для снижения травматизации и обеспечения комфорта при постоянном ношении канюль.
Компания Smiths Medical, выпускающая трахеостомические трубки Portex, тоже оснащает их собственной фирменной манжетой Soft-Seal (Софт-Сеал). Выполнена из тонкого мягкого гипоаллергенного материала. Отличается большим объемом и обеспечивает надежную герметизацию просвета, но не вызывает сдавливания тканей. Благодаря особому профилю имеет малую площадь соприкосновения и не препятствует динамическому перемещению при искусственной вентиляции легких. Снижает риск проникновения закиси азота при проведении ингаляции на ИВЛ. При сдувании уменьшается в размере и плотно прилегает к канюле. На официальном сайте Хронос можно заказать трахеостомические трубки Portex Blue Line Ultra с деликатной манжетой Soft-Seal. Воздух закачивают через узкую соединительную трубку, идущую к манжете. За давлением нужно регулярно следить и периодически ее сдувать.
Встречаются и медицинские изделия для трахеостомы с двумя мешочками, расположенными один над другим. Можно их надувать и сдувать попеременно, чтобы не было давления только на одну область трахеи. Соответственно, отводящих трубок и пилот-балонов у таких канюль тоже два. Для домашнего ношения наличие двух манжет требуется редко – только если больной прикован к постели, имеет проблемы с глотанием и нуждается в особом уходе. В большинстве случаев такие изделия используются в стационарах, когда пациент находится на длительной вентиляции легких. Усовершенствованным вариантом является пенная манжета, которую не нужно надувать. Обладает способностью распрямляться самостоятельно, подстраиваясь под анатомические особенности трахеи. Такие канюлю предназначены для людей с высоким риском образования пролежней, свищей или стеноза гортани. Изделия недешевые, поэтому для самостоятельного применения приобретаются очень редко.
Трахеостомические трубки с фенестрацией и аспирацией
Стандартные канюли не имеют никаких отверстий, но бывают и изделия с фонационным окном. Это несколько отверстий на изгибе, позволяющие перенаправлять воздух к голосовым связкам (при их сохранности). Для пациентов на ИВЛ такие изделия не предназначены, а вот для голосовой реабилитации необходимы. Они также могут иметь внутренние канюли и манжеты. Но для произношения звуков вкладыш обязательно нужно извлекать, а манжету – сдувать. Фенестрированные трахеостомические трубки используют пациенты, способные произносить звуки на выдохе при закрытой рукой трахеостоме. Рекомендованы также людям, которые решились на операцию трахеопищеводного шунтирования с установкой голосового клапана. Если связки удалены вместе с гортанью, то наличие отверстий никак не упрощает человеку жизнь. Поэтому лучше выбирать цельные канюли, которые проще, дешевле и универсальнее.
Для пациентов с трахеостомой очень важно своевременно выполнять санацию, то есть удалять скопившуюся слизь или мокроту. Иначе это может привести к микроаспирации – попаданию выделений в легкие и развитию аспирационной пневмонии. У трахеостомической трубки с манжетой нужно удалять содержимое из окружающего ее пространства, для чего и предусмотрен аспирационный канал. Расположен он над манжетой и встроен в стенку канюли, а снаружи имеет порт с колпачком. К нему и подключается санационный катетер для отсасывания слизи. По завершении процедуры колпачок надевается снова. При отсутствии такого канала катетер нужно осторожно вставлять в трубку, а его наружный конец подключать к аспиратору для отсоса. Аспирационный канал ускоряет эту процедуру, делая ее более безопасной для пациента. Можно выполнять санацию у больных, находящихся на ИВЛ, без их отключения от аппарата. Медперсонал не контактирует с внутренней трубкой, как это бывает при обычной санации, поэтому риск передачи инфекции через катетер тоже минимизируется.
Аксессуары для трубок и трахеостомы
✔ Прокладки и фартуки. В ранний послеоперационный период понадобятся стерильные прокладки, которые будут накладываться на стому и впитывать выделения. Представляют собой прямоугольный лоскут с отверстием, через которое продевается канюля. Используют для трахеостомы и специальные фартуки. Они прикрывают отверстие от посторонних глаз, впитывают слизь и жидкости, препятствуют попаданию пыли и предохраняют горло от переохлаждения. Можно сделать их самостоятельно из куска ткани, а можно приобрести в разделе аксессуаров для трахеостомических трубок. По форме напоминают фартучки для новорожденных. Изготавливаются из мягких дышащих материалов и имеют завязки из узких ленточек. Если нет постоянных выделений из стомы, то материал лучше выбирать однослойный, чтобы обеспечивать естественную вентиляцию. Если выделения обильные, то больше подойдут фартуки трехслойные. Кроме этого, есть их летние и зимние варианты.
✔ Завязки и ленты для трахеостомических трубок. Надежная фиксация наружного фланца и самой канюли крайне важны для безопасности и комфорта человека. Любые резкие сдвиги могут травмировать слизистую оболочку или ткани стомы. При этом канюля должна обладать и достаточной мобильностью, чтобы не упираться в трахею при повороте или наклоне головы. Можно, конечно, использовать обычный медицинский бинт. Но он довольно жесткий и непрактичный, начинает натирать кожу и быстро загрязняется. Чтобы упростить жизнь больным, ведущие производители трахеостомических трубок изготавливают к ним завязки-фиксаторы. Удобными в ношении и креплении считаются завязки на липучках. Позволяют легко контролировать натяжение ленты. Такой аксессуар входит в комплект поставки трубок KAN. К трахеостомическим трубкам Portex Blue Line Ultra также прилагается тесьма для фиксации. При заказе продукции этих брендов на сайте Хронос можно получить полный комплект с доставкой.
✔ Обтураторы и ершики. Эти аксессуары также поставляются вместе с медицинскими изделиями KAN и Portex. Обтуратор – это интубационный стилет в виде тонкого стержня с закругленным крючком на конце. Его дистальный конец обработан специальным образом, чтобы исключить травматизм слизистой и мягких тканей. Изготавливается обтуратор из безопасного алюминия и имеет разную длину. Стилет упрощает установку канюли. При покрытии лубрикантом обеспечивается его плавное скольжение – он гораздо легче вводится и извлекается. Трубки KAN поставляются также с пробкой для деканюляции. Используется в тех случаях, когда планируется переводить больных на самостоятельное дыхание. Канюля закрывается пробкой, после чего проверяется способность человека дышать не через трахеостому. К нужным аксессуарам относятся и ершики для ухода за трахеостомическими трубками. Это тонкие гибкие стержни с ворсом для очистки внутренней полости канюли.
✔ Тепловлагообменники («искусственный нос»). У пациентов с трахеостомой воздух минует носовую полость и сразу поступает в трахею. Это создает определенные сложности, ведь в носу воздух очищается, увлажняется и нагревается. Попадая через трахеостому, он остается сухим и холодным, что может вызывать приступы кашля, выделение большого количества слизи и различные заболевания. Избежать этого позволяют специальные устройства из пластика – тепловлагообменники, подсоединяемые к трахеостомической трубке через коннектор 15 мм. Они имеют фильтры, которые увлажняют поступающий воздух и задерживают пыль, пыльцу и другие частички. Устройства очень полезные, но нуждаются в постоянной замене из-за намокания и загрязнения фильтра. Существует несколько модификаций тепловлагообменников с разными возможностями. Отдельные виды можно использовать с голосовыми протезами или во время физических нагрузок, когда дыхание учащенное.
✔ Манометр. Используя трахеостомические трубки с манжетой, нужно знать правила их надувания и контроля давления. С помощью шприца нагнетается где-то 40 мл воздуха, после чего в мешочке создается давление в пределах 22-25 мм ртутного столба. Максимально допустимым давлением на слизистую оболочку трахеи считается 30-35 мм рт. столба. Визуально контролировать надувание манжеты позволяет пилот-баллон. Если он сдут, значит, воздуха в ней недостаточно, а если сильно раздут, то нужно выпустить излишек. Но это не самое точное средство контроля давления, поэтому больным дополнительно потребуется манометр. Это компактное устройство в виде надуваемой груши и циферблата на конце. Грушу подсоединяют к трубке и накачивают манжету, следя за показателями. Они не должны выходить за пределы зоны, ограниченной зеленым цветом. Проверять давление нужно с определенной периодичностью и принимать меры при его падении и особенно – превышении.
Правила ухода за трахеостомическими трубками
Регулярная очистка канюль для внутренней установки – это необходимое условие для поддержания гигиены и обеспечения безопасности. Забивание слизью или мокротой осложняет дыхание, а размножение бактерий и грибков вызывает инфицирование тканей. Для предотвращения подобных осложнений нужно минимум 2-3 раза в день чистить трахеостомическую трубку. Как уже говорилось, наличие сменной внутренней канюли заметно упрощает этот процесс. Нужно аккуратно отсоединить ее от внешней и извлечь за «ушки» дугообразными движениями. Если есть манжета, ее предварительно сдувают. После извлечения можно вставить чистую канюлю, а загрязненную замочить в теплом растворе – например, с 3%-ной перекисью водорода. После этого тщательно очистить внутренность канюли ершиком. Затем промыть проточной водой и высушить сухой салфеткой (или дать ей высохнуть). Перед следующей установкой допускается смазывать ее глицерином или специальным гелем. Но нужно с силой встряхнуть, чтобы на поверхности не осталось их капель. Можно проконсультироваться с врачом или самостоятельно найти все правила ухода за трахеостомическими трубками. Со временем канюленосители начинают обходиться без посторонней помощи. А чтобы облегчить жизнь с трахеостомой, нужно выбирать качественные трубки и не экономить на здоровье, следить за стомой и четко следовать всем рекомендациям.