.webp "Хронос")
Все про компенсаторные механизмы голосообразования. Способы голосовой реабилитации после удаления гортани. Пищеводный голос: как формируется, достоинства и недостатки. Голосовой клапан и операция ТПШП. В чем преимущества и возможные риски? Голосообразующий аппарат как средство реабилитации. Аппарат для голоса АГ-2000
Потеря голоса – это серьезная физиологическая, психологическая и социальная проблема для каждого человек. Даже если нарушения голосообразования носят временный характер, они накладывают ряд ограничений. Невозможность привычного вербального общения создает сложности, вызывает дискомфорт и снижает качество жизни. Возникают проблемы в повседневной жизни, в работе и социуме. Но если большинство функциональных нарушений можно устранить лечением или иными методами, то потеря голоса после радикальных операций приобретает тотальный характер. В первую очередь это относится к раку гортани на поздних стадиях. Это крайне опасное заболевание, которое остается самым распространенным среди онкологии головы и шеи. На 3-4 стадии проводить органосохраняющую операцию уже неэффективно, поэтому врачи прибегают к ларингэктомии – удалению всего органа целиком.
В 90% случаев рак гортани угрожает мужчинам после 50-60 лет, приводя активных работоспособных людей к инвалидности. Операция спасает жизнь, но ее последствия становятся серьезнейшим испытанием для каждого человека. Меняется естественный механизм дыхания, так как в горло устанавливается трахеостомическая трубка для пожизненного ношения. Возникают проблемы с глотанием, восприятием вкусов и запахов, появляются новые обязанности по уходу за трахеостомой и трубками. Одним из фатальных последствий ларингэктомии становится потеря главного органа голосообразования, что лишает возможности вербального общения. При этом сохраняются артикуляционные органы и нейрофизиологические процессы формирования речи. А это означает, что для восстановления голоса после рака гортани нужно найти компенсаторный механизм для воспроизведения звуков! За это отвечали голосовые связки, но есть возможность возместить их функции.
Способы голосовой реабилитации после удаления гортани
На дооперационном этапе очень важно проинформировать пациента не только обо всех последствиях операции, но и о способах восстановления основных функций. Известны случаи, когда люди отказывались от спасительной операции из-за страха остаться неполноценными членами общества. Их пугала перспектива потерять способность к общению и жить в изоляции. Однако есть целых три практикуемых способа голосовой реабилитации после рака гортани: 1) пищеводный голос, 2) силиконовый клапан; 3) голосообразующий аппарат. Подробно изучив все эти методы, можно выбрать для себя оптимальный компенсаторный механизм. Подходить к выбору нужно вдумчиво и ответственно, чтобы не тратить силы, время и средства. Следует исходить из общего физического состояния после болезни и возможных осложнений или трудностей, учесть финансовые затраты и личный комфорт при дальнейшем общении.
Пищеводный голос
Это первый способ восстановления голоса, известный еще с 19-го века. По одной из версий, его начал практиковать один больной после паралича голосовых связок. Данный феномен заинтересовал немецкого врача-фониатра Г. Гутцмана, который начал его изучать и в 1908-м году опубликовал научный труд. Спустя несколько лет чешский фониатор M. Зеемау описал методику освоения пищеводного голоса, которой пользуются и сегодня. Из российских специалистов по речевым расстройствам свой вклад внес врач-отоларинголог А. Ф. Иванов, в 1910-м году опубликовавший статью под названием «Голос и речь без гортани». В настоящее время пищеводный голос уже является не единственным способом реабилитации у ларингэктомированных пациентов. Лишь небольшая часть из них выбирает этот метод. Но при успешном освоении таким механизмом вполне можно пользоваться в повседневной жизни.
Как формируется пищеводный голос?
Как видно из названия, компенсаторным органом после удаления гортани становится пищевод. У него подвижные эластичные стенки, способные заменить собой голосовые складки в области сужения на уровне V-VI шейного позвонков. Но для этого необходимо формирование псевдоголосовой щели. Это складки слизистой оболочки верхнего пищевода и сфинктера длиной 2,5-3,5 см. Пищеводный голод поэтому и называют псевдоголосом, так как в его формировании участвуют эти складки. Начинаются тренировки с использованием губной гармошки и специальных упражнений по задержке дыхания и имитации рвотного рефлекса. Процедура не самая приятная, но в результате появляются складки для прохождения воздуха и создания звуков. Складки активизируются только при воспроизведении звуков, то есть не становятся постоянным физиологическим образованием. Задействуются и возвратные нервы ЦНС, что также важно для формирования голоса и речи. Но остается главный вопрос: где брать воздух? Ведь из легких он не проходит и при формировании пседоголоса не участвует.
Главной энергетической базой становится воздух, заглатываемый в пищевод. Для этого используется несколько методик. Одна из них – аспирационная: человек задерживает дыхание на вдохе, глотает и воздух попадает в пищевод. Можно использовать и метод заглатывания со слюной, но воздух часто попадает в желудок и сложно потом, извлекается. Следующие технологии (инжекция, блокирование) предполагают задействование языка, с помощью которого воздух проталкивается дальше. При любом из этих способов удается заглотнуть только небольшое количество воздуха – около 80-120 мл. Нужно постоянно пополнять энергетическую базу, так как этого не хватает для произнесения длинных предложений. На выходе речь получается не только прерывистой, но и тихой – всего 20-30 дБ. На расстоянии или по телефону ее не слышно. Таким образом, механизм образования псевдоголоса следующий. Заглатывается воздух и пропускается по принципу отрыжки через щель. Озвучивание происходит в глоточно-пищеводном сегменте и в верхних резонаторах, а формируют речи органы артикуляции.
Преимущества псевдоголоса
Освоив данную методику, человек может пользоваться ею в любых ситуациях. Это стойкий навык владения новым компенсаторным механизмом фонации за счет ресурсов собственного организма. Не требует хирургических вмешательств или сторонних технических устройств. Голос получается приближенным к натуральному, хотя при этом более грубоватым и приглушенным. Приобретает и некую эмоциональную окраску, пусть и не такую выраженную.
Недостатки пищеводной речи
В первую очередь они касаются сложности и длительности тренировок. Хотя начинать их можно буквально в первые дни после операции, но это требует физического напряжения и сил. Длится обучение несколько месяцев с участием логопеда или фониатора. Нужно ежедневно закреплять навыки и не бросать занятия на середине, что делают многие. Соответственно, одним из недостатков является низкая результативность обучение. Кроме этого, использование пищевода не по «назначению» вызывает постоянную изжогу и развитие рефлюксной болезни.
Голосовой клапан
Это хирургический метод голосовой реабилитации, предполагающий проведение операции и закрепление в трахее силиконового клапана. О возможности компенсировать утраченные связки протезированием специалисты заговорили в начале 1970-х годов. Первый внутренний протез для установки в трахеопищеводный свищ описал польский врач-отоларинголог Э. Мозолевский. А в 1980-х компания Blom-Singer объявила о серийном производстве таких клапанов. Сегодня их выпускает несколько фирм, специализирующихся на медицинских изделиях для ларингэктомированных пациентов. Самые известные бренды – Shiley и Portex.
Как проводится протезирование?
Основной хирургической методикой является трахеопищеводное шунтирование с протезированием (ТПШП). Выполняется либо одновременно с ларингэктомией, либо отсрочено. В обоих случаях суть не меняется – между трахеей и пищеводом создается шунт (отверстие). В него вставляется миниатюрное устройство и закрепляется двумя фланцами пищеводным и трахеальным. Протез имеет защитный клапан, поэтому блокирует попадание пищи в дыхательные пути. Но его главная задача заключается в том, чтобы пропускать потоки воздуха. Они вызывают вибрации глоточно-пищеводного сегмента и позволяет воспроизводить звуки. Генератор звука в данном случае тот же, что и у псевдоголоса. Поэтому по звучанию они похожи и на слух воспринимаются как низкий простуженный голос. Однако речь более громкая, а предложения длинные. Поэтому говорить с протезом проще и комфортнее, чем извлекать звуки из пищевода. Овладеть нужными навыками также можно намного быстрее.
Что нужно учесть при установке клапана?
На протяжении долгого времени голосовая реабилитация методом протезирования позиционировалась как приоритетная и наиболее эффективная. Однако прогрессивное медицинское сообщество пришло к мнению, что «насаждать» протезирование всем без исключения недопустимо. Для успешного проведения ТПШП нужны соответствующие условия. А именно: у пациента не должно быть стеноза или фарингоспазма, заболеваний легких и нервных расстройств. Врачи говорят и о том, что одним из сдерживающих факторов является и достаточно высокий процент осложнений, встречающийся у более чем трети пациентов.
Небольшая их часть приходится на операционные и послеоперационные осложнения, но основные проблемы возникают в процессе ношения клапана. Самые частые последствия – это частичное погружение фланцев в шунт, протекания слюны вокруг протеза или через него, деформация или непроизвольные выпадение клапана, рост грануляции тканей и их инфицирование грибками и бактериями. Во всех перечисленных случаях необходимо посещения хирурга, оценка состояния шунта и тканей, проведение медикаментозной терапии и обязательная замена протеза. Относительно последнего пункта нужно поговорить подробнее.
Есть у этого метода реабилитации голоса и важная финансовая составляющая, ограничивающая число желающих установить клапан. Средний срок службы клапанов составляет 6-8 месяцев, так как силикон постепенно разрушается. Покупать клапан и ставить новый придется регулярно, а также пополнять запасы средств для ухода и периодически проходить антигрибковую (антибактериальную) терапию. Обо всем этом важно предупреждать пациентов заранее. Многие из них не задумываются об этом, а впоследствии возникают непредвиденные расходы и сложности. Если человек органичен в средствах или живет в регионах, удаленных от медицинских центров, то лучше рассмотреть другой способ восстановления голоса. К тому же если пациент захочет от него отказаться в будущем, то придется пройти хирургическую процедуру. Это тоже нежелательно, учитывая общий травматизм самой операции ларингэктомии и сложность физической реабилитации.
Преимущества голосового клапана
Освоение новых навыков не требует от человека физического перенапряжения или задействования другого органа. При хорошем исходе операции ТПШП клапан справляется со своей задачей, а голос, несмотря на низкий и «простуженный» тембр, звучит относительно естественно. Для вербальной коммуникации не нужны сторонние носимые устройства.
Возможные риски и проблемы
Риски развития различных осложнений уже подробно рассматривались. Нужно адекватно их оценить и принять взвешенное решение. За клапаном нужно регулярно ухаживать специальными средствами и приспособлениями. В дополнении к обязательному уходу за трахеостомическими трубками это создает дополнительные проблемы. И самое главное – нужно будет раз в полгода самостоятельно покупать и менять клапан в медучреждении.
Голосообразующий аппарат
Это техническое средство реабилитации появилось в середине 20-го века и получило название «электрогортань». В то время приборы были громоздкими, неудобными и обеспечивали очень низкое качество голоса. По этим причинам не пользовались спросом как способ восстановления голоса после рака гортани и других серьезных патологических состояний. Все изменилось в начале 21-го века, когда стали появляться портативные цифровые приборы. Сначала заряжались от отдельного блока, а затем стали носимыми аккумуляторными.
Производители начали работать над тем, чтобы уменьшить размер и вес приборов, продлить время автономной работы и повысить качество звучания. Лучшими по эксплуатационным и техническим характеристикам считаются импортные приборы Servox Digital, Labex и единственный российский голосообразующий аппарат для голоса АГ-2000 производства Хронос. Приборы импортного производства очень дорогие и доступные не всем. Тем более что могут возникнуть сложности с доставкой и техобслуживанием. Стандартом технического средства реабилитации ларингэктомированных пациентов признан российский АГ-2000.
Как работает голосообразующий аппарат?
Принцип действия у приборов всех производителей одинаковый. Это цифровые устройства в компактном корпусе (обычно пластиковом), работающие на аккумуляторе и заряжаемые через USB-порт. На корпусе имеются кнопки включения, регулировки громкости и тона, а на одном конце – специальная мембрана. После включения прибора она начинает вибрировать, на что указывает характерный звук. Нужно приложить ее к точке на горле ближе к подбородку, чтобы передать колебания в резонаторную полость рта. Таким способом колебания, необходимые для воспроизведения звуков, создаются в обход утраченным голосовым связкам. А для формирования речи используются артикуляционные органы. Для более четкого звучания нужно найти оптимальную точку на горле и научиться пользоваться настройками. Тренировки непродолжительные и несложные, освоить прибор удается более 90% пациентов.
Достоинства голосообразующих аппаратов
Это самый щадящий способ реабилитации, не требующий операций и утомительных тренировок. Приборы подходят для пациентов всех возрастов, в том числе и ослабленных после операции. Занятия не требуют участия логопеда, так как можно освоить навыки самостоятельно. Аппараты для голоса легкие и мобильные, быстро заряжаются и долго держат зарядку. Их можно носить с собой и общаться в разных ситуациях, настраивая комфортную громкость и тональность. покупка аппарата – разовая. Прослужит он не один год, не будет требовать частого технического обслуживания или специального ухода.
Общие недостатки электрогортани
Аппараты всех производителей выдают роботизированный голос. Металлические нотки могут быть выражены в разной степени, их можно несколько приглушить настройками, но полностью их устранить не получится. Но к этому можно привыкнуть и перестать заострять на этом внимание. Второй условный недостаток – необходимость носить прибор с собой. Но он легкий и компактный, его можно повесить на шею. С учетом того, что сегодня все носят с собой мобильные телефоны и много других гаджетов, то это не является проблемой.
Голосообразующий аппарат АГ-2000
Это легкий прибор в черном пластиковом корпусе, оснащенный мощным аккумулятором. Заряжается за 2,5 часа через USB и держит зарядку целые сутки в режиме непрерывного разговора. В обычном режиме достаточно зарядки раз в 5-7 дней. Имеет удобные кнопку на корпусе и максимально расширенный диапазон настроек: 4 позиции – для громкости, 25 частот – для тональности. Заказать прибор можно на сайте Хронос по цене производителя с доставкой по РФ. Для частных лиц доставка бесплатная. А ларингэктомированные пациенты могут написать заявление в местный ФСС, приложить чеки на покупку средства технической реабилитации АГ-2000 и получить компенсацию. Можно связаться с производителем и задать любой интересующий вопрос по голосообразующему аппарату и его возможностям.