Восстановление дыхания и голоса после трахеостомии

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ И ГОЛОСА ПОСЛЕ ТРАХЕОСТОМИИ. ПОСЛЕДСТВИЯ УДАЛЕНИЯ ГОРТАНИ. ТРАХЕОСТОМИЧЕСКИЕ ТРУБКИ: КАК ДЫШАТЬ И ИЗБЕЖАТЬ ОСЛОЖНЕНИЙ? ОПЕРАЦИЯ ТПШП И ГОЛОСОВЫЕ КЛАПАНЫ. ПРОБЛЕМЫ И СЛОЖНОСТИ. ГОЛОСООБРАЗУЮЩИЕ АППАРАТЫ ДЛЯ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ГОЛОСА

Трахеостомия относится к хирургическим вмешательствам в области шеи, в процессе которого искусственно формируется отверстие для дыхания (трахеостома). Создается сообщение между полостью трахеи и окружающей средой в обход верхних дыхательных путей. Проводится операция строго по медицинским показаниям, когда больной не может дышать самостоятельно и возникает риск удушья. Чтобы избежать зарастания или сужения отверстия, в него вставляется медицинская трахеостомическая трубка. Как после операции трахеостомии, так и при длительном ношении трубок нередко развиваются осложнения. Они не только затрагивают саму область гортани и трахеи, но и отражаются на всех сферах жизни. Больному нужно заново осваивать все базовые навыки: дышать, глотать, принимать пищу. Но без реабилитации голоса ни один человек не будет чувствовать себя уверенно и комфортно в новых реалиях. Органы артикуляции при операции не страдают, а вот процесс перераспределения потоков воздуха и создания звуков меняется кардинально. Для компенсации утраченных функций предлагаются два подхода – операционное или безоперационное восстановление голоса. Рассмотрим, с какими сложностями сталкиваются больные на разных этапах лечения и реабилитации.

Показания и особенности проведения трахеостомии

Хирургическое вмешательство требуется для создания временного или постоянного отверстия для трубки. В первом случае выполняется экстренно при блокировке горла посторонним предметом, при серьезных травмах, остром стенозе гортани, продленной ИВЛ или аспирационном синдроме. В дыхательной реаниматологической практике к этой методике обращаются довольно часто. При определении уровня рассечения трахеи ориентируются на перешеек щитовидной железы. В связи с этим условно различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. Выбор определяется возрастом пациента, его анатомическими особенностями и местом развития патологического процесса. Взрослым чаще проводится верхнее рассечение, а детям – нижнее. После устранения опасных состояний стома ушивается.

Плановая операция трахеостомия проводится для создания стойкого отверстия и длительного (пожизненного) ношения трахеостомической трубки. Решение о наложении постоянной трахеостомы принимается исключительно для сохранения жизни пациента. В настоящее время основным показанием является злокачественная опухоль – рак гортани. Среди мужчин старшего возраста входит в пятерку самых распространенных видов онкологии. Чаще всего развивается на фоне многолетнего курения и вредных производственных факторов. В зависимости от стадии требуется частичное или полное удаление гортани вместе со связками (тотальная ларингэктомия). Вся последующая жизнь человека будет связана с ношением трахеостомической трубки и привыканием к новым физическим и коммуникационным навыкам.

Ранние и отсроченные осложнения трахеостомии

Такая радикальная операция неизбежно влечет за собой ряд последствий. Они могут быть локальными, то есть затрагивать область вмешательства, или более глобальными. Ко вторым относятся нарушения естественных функций, обеспечивающих дыхание, прием пищи и голосовое общение. Для лечения и восстановления проводится целый комплекс мероприятий.

– Инфекции и повреждения тканей. При длительном нахождении в стационаре часто наблюдается поражение слизистой оболочки трахеи внутрибольничными микроорганизмами. Сложность в том, что большинство возбудителей устойчиво к антибиотикам. К ранним последствиям также относятся: венозные кровотечения и повреждения органов во время операции; воспаление тканей в области хирургического вмешательства; инфильтрация кожи вокруг трахеостомы; воспалительный процесс в трахее (эрозивный трахеит); плохое заживление или расхождение швов; избыточное выделение мокроты. В первые дни кожная рана тщательно не ушивается. Во время кашля в мягкие ткани шеи может попасть воздух и спровоцировать развитие подкожной эмфиземы. Повреждение тканей нередко возникает при неправильном выборе размера или травмирующей установке трахеостомической трубки.

– Сложности с глотанием, обонянием и вкусом. Эти последствия также можно отнести к ранним, так как больной начинает испытывать затруднения с первых дней после операции. Нарушение функции глотания наблюдается у более чем 60% пациентов. Возникает анатомическое сужение или послеоперационное воспаление, из-за чего пациенту сложно сглатывать слюну и принимать пищу. Первое время больной питается через зонд, но затем учится самостоятельно развивать глотательные функции. Проблемы с приемом пищи осложняются и тем, что пропадают запахи. Большая часть воздуха уже не проходит через нос, а попадает сразу в трахеостомическую трубку. Теряется и острота вкуса, в результате чего человек теряет аппетит. Такое состояние знакомо всем, у кого при коронавирусе временно пропадало обоняние и вкус. А после ларингэктомии это приобретает стойкий характер.

– Нарушение дыхания и потеря голоса. Это самые серьезные последствия полного удаления гортани. Установка трахеостомической трубки становится жизненно необходимой, ведь иначе стома будет сужаться и инфицироваться. Воздух начинает поступать в трахею, минуя носоглотку. Выпадение из этой цепочки функции носа особенно ощутимо, ведь он отвечает на увлажнение и согревание воздуха. В связи с этим, помимо самой трубки, требуются различные тепло- и влагообменники. Удаление гортани вместе со связками лишает человека возможности говорить. Ведь именно вибрации связок и расширение (сужение) голосовой щели отвечают за создание звуков. Необходим либо компенсаторный орган, либо вспомогательные устройства. Некоторые пациенты развивают пищеводную речь, где функции связок выполняют его стенки и псевдоголосовая щель. Но этот способ считается уже устаревшим и редко практикуемым.

● Как избежать осложнений после трахеостомии? Для предотвращения инфицирования тканей должен проводиться ряд медицинских мероприятий. Необходимо обрабатывать кожу вокруг стомы, выполнять санацию трахеи и дренаж для отхождения мокроты. Эти мероприятия потребуется проводить и дома. Изменения физиологических функций в большей степени относятся к неизбежным последствиям трахеостомии. Но они тоже ощутимо осложняют повседневную жизнь человека. Сложности с глотанием и приемом пищи решаются постепенно посредством специальных упражнений. Можно развить не только глотательные функции, но и вкусовые рецепторы. Для обеспечения дыхания используется трахеостомическая трубка, за которой необходим регулярный уход. А для восстановления голоса нужно решиться на еще одну операцию по установке клапана или поберечь себя и выбрать голосообразующий аппарат.

Как дышать с трахеостомической трубкой?

Для установки в трахеостому предназначены специальные полые полупрозрачные изделия изогнутой формы. Через них на вдохе воздух попадает непосредственно в трахею и легкие, а на выдохе также направляется через трубку наружу и частично попадает в нос и рот. Для контроля положения имеют рентгеноконтрастную полосу, а для крепления на шее – фланец с «ушками», через которые продеваются ленты. Наличие универсального коннектора 15 мм дает возможность подключать сторонние устройства (ИВЛ, голосовые клапаны, фильтры-теплообменники). Оптимальны по соотношению качества, комфорта в ношении и стоимости трубки из термопластичного ПВХ. Под действием температуры тела материал смягчается, подстраивается под трахею и снижает давление на ее стенки. Положительные отзывы врачей и пациентов заслужили трубки Portex и KAN, купить которые можно в интернет-магазине Хронос. Продаются по привлекательной цене вместе с набором аксессуаров для фиксации и ухода.

→ Размеры. Каждая трубка имеет свой угол изгиба и размер: диаметр наружный (OD) или внутренний (ID). Для взрослых предлагаются трубки от N 6-7 с изгибом 100-105°. Размеры отечественных изделий не соответствуют зарубежным, что нужно учитывать при выборе трахеостомической трубки. Например, российскому номеру 6 соответствует 10 у импортной. Первую канюлю выбирает врач с учетом ширины трахеостомы и длины шеи. Впоследствии размер может меняться, если стома уменьшается в диаметре или наоборот – расширяется.

→ Одинарные или двойные. Канюли без внутреннего вкладыша обычно используют в стационаре у пациентов на ИВЛ. Их извлекают и меняют врачи-реаниматологи. Для домашнего ношения покупают трубки трахеостомические двойные, со сменной канюлей. Она немного уменьшает внутренний диаметр, но значительно упрощает ежедневный уход и очистку. Можно самостоятельно извлекать канюлю и ставить чистую без участия врачей или родственников. Для очистки или замены внешней канюли требуется помощь врача, так как это травмоопасно.

→ Трубки с манжетой и без нее. Обычные канюли не имеют мешочка ближе к дистальному концу, который надувается и герметизирует трахею. Это необходимо для защиты дыхательных путей от попадания воды или пищи. При надутой манжете воздух в рот и нос тоже не попадает, но в верхней части носоглотки будет скапливаться мокрота. Избыточно надутый мешочек со временем может вызывать пролежни. Хотя трахеостомические трубки с манжетами не предназначены для постоянного ношения, но могут помочь при проблемах с приемом пищи.

→ Трубки с фенестрацией и без нее. Стандартные канюли не имеют отверстий (фонационного окна) в верхней части. У фенестрированных они есть, в результате чего воздух на выдохе проходит через эти отверстия, а также через нос и рот. Такие изделия не предназначены для пациентов на ИВЛ, при наличии проблем с глотанием и других патологиях. Но именно фенестрированные трубки используют вместе с установкой голосового клапана. Отверстия позволяют перенаправлять выдыхаемый воздух, в результате чего создаются звуки.

Осложнения при ношении трахеостомической трубки

Последствия постоянного канюленошения бывают как внешними, так и внутренними. При внешних могут, например, ослабиться и растянуться завязки. Их надо закрепить или заменить, иначе трубка может сместиться и вывернуться. Возникают и более серьезные осложнения, связанные с внутренним повреждением тканей и устраняемые только в медучреждении.

– Неправильное положение канюли. Установка должна выполняться плавно и грамотно с минимальным дискомфортом для человека. Если возникают проблемы с дыханием или слышатся посторонние шумы, то следует извлечь трубку и установить ее повторно.

– Отслойка слизистой или перелом хрящей. Эти последствия возникают при недостаточном рассечении передней стенки трахеи, неправильно подобранном диаметре трубки или ее грубом форсированном введении. Такое бывает и при резком продольном смещении канюли.

– Образование грануляций и рубцов. В области самой трахеостомы и дистального конца трахеостомической трубки нередко развиваются грануляции. Например, в первом случае имеют вид рубцово-грануляционного «козырька», который удаляется хирургическим путем.

– Бактериальное инфицирование. Самое частое осложнение после трахеостомии и долгом ношении трубок. На слизистых оболочках, окружающих тканях и на самой канюле начинают скапливаться бактерии и грибки. Чаще всего обнаруживаются стафилококки и стрептококки.

– Пролежни и свищи. Длительное ношение трахеостомической трубки, так или иначе, оказывает давление на стенки трахеи, чего очень сложно избежать. Со временем это приводит к образованию пролежней и трахеопищеводного свища, устраняемого хирургически.

– Стеноз гортани. Посттрахеостомический стеноз развивается вследствие постоянного травмирования слизистой оболочки или длительного давления на стенки трахеи. Опасные состояния, вплоть до ишемического некроза, вызывает и излишне раздутая манжета.

● Как избежать осложнений? Полностью застраховаться от патологических изменений в слизистых оболочках и тканях очень сложно. Поздние осложнения могут проявиться спустя продолжительное время и без явных предрасполагающих факторах. Однако многие нежелательные последствия устраняются регулярным уходом за трахеостомой и чисткой трахеостомической трубки. Края открытого отверстия нужно аккуратно протирать антисептиками на водной основе и менять марлевые салфетки. Минимум дважды в день требуется извлекать вторую канюлю для очистки. Ее внутренняя полость чистится ершиком, а затем моется в теплой воде с пищевой содой или в специальном средстве. Несмотря на то что эти медицинские изделия многоразовые, со временем потребуется замена трахеостомических трубок на новые, иначе повышается риск бактериального инфицирования. Пациентам с трахеостомой необходима также санация дыхательных путей, гигиена носовой и ротовой полости, а также поддержание влажности и чистоты воздуха в домашних условиях.

Как говорить с трахеостомой и голосовым клапапаном?

К хирургическим способам восстановления голоса относится трахеопищеводное шунтирование с протезированием (ТПШП). Операция может быть одномоментной вместе с ларингэктомией или отсроченной. Сложнее всего решиться на отсроченную операцию, ведь это еще одно вмешательство под наркозом и долгой реабилитацией. Врачи активно агитируют за этот способ восстановления голоса, часто не говоря обо всех его последствиях. С технической точки зрения операция тоже не самая простая. Создается шунт между трахеей и пищеводом, чтобы воздух из легких попадал в пищевод и глотку. В трахеопищеводный шунт устанавливается миниатюрный направляющий голосовой клапан. На вдохе он открывается, чтобы пропустить воздух в нижние дыхательные пути, а на выдохе – закрывается, перенаправляя поток в сторону голосовой щели. Важно: голосовые связки и их подвижность должны быть сохранены!

Голосовой клапан представляет собой изделие из мягкого медицинского силикона, имеющее два фланца для фиксации: трахеальный и пищеводный. Первый фланец более мягкий и фиксирует протез в области трахеи, а второй, соответственно, – в пищеводе. Перенаправляя легочный воздух, клапан одновременно предотвращает попадание слюны и пищи в трахею. Очень важно правильно выбрать размер. Если его длина будет больше длины шунта, то возникнет «поршневой эффект» и другие осложнения. Используется голосовой клапан вместе с фенестрированными трахеостомическими трубками. Подсоединяется посредством универсального коннектора 15 мм. Одними из лучших на рынке признаны импортные клапаны Portex. За счет лепестковой конструкции выворачиваются во время кашля и не мешают нарастанию давления в легких. Не доставляют особого дискомфорта и не создают шума.

Существует ряд противопоказаний к проведению трахеопищеводного шунтирования с протезированием: 1) диаметр стомы меньше 1,5 см; 2) глоточные свищи и рубцы; 3) хронические заболевания бронхов и легких; 4) нервно-психические расстройства. Однако у этого метода есть и свои достоинства. Обучение проходит быстрее, чем мучительная и долгая тренировка пищеводного голоса. Для дыхания используются не запасы воздуха, насильно заглатываемые в пищевод, а воздух из легких. Его объем в 10 раз больше, что позволяет говорить громко и четко, не делая частые перерывы. Фразы получаются более длинными, а сама речь похожа на естественную. Именно это считают главным преимуществом клапанов, так как при других способах восстановления голоса его качество заметно страдает. Но впоследствии больные сталкиваются с проблемами, о которых раньше не задумывались.

Сложности в использовании голосового клапана

Нужно помнить о том, что трахеопищеводное шунтирование с протезированием – это операция со всеми возможными последствиями. Развиваются у трети всех пациентов, могут быть как ранними, так и поздними. Во время операции возможно травмирование тканей или нервов, развитие воспаления и инфицирования. Самыми распространенными поздними осложнениями являются рубцевание шунта и повреждение клапана. Его постоянное ношение также чревато осложнениями, ведь даже при биологической инертности он остается «инородным телом».

1) Дуоденогастральный рефлюкс. После операции, по причине ушивания глотки, содержимое двенадцатиперстной кишки начинает забрасываться в желудок и пищевод. Впоследствии развивается и рефлюкс-гастрит. Все это разрушает пищеводный фланец протеза.

2) Протекание жидкости. Это самое частое осложнение, возникающее почти у всех пациентов. В ранний период начинается при неправильном выборе или дефекте установки клапана. В поздние сроки возникает при ослаблении стенок шунта или повреждении самого протеза.

3) Регулярная очистка. Как и трахеостомическая трубка, голосовой клапан тоже нуждается в очистке минимум дважды в день. Изделие находится в постоянном контакте со слюной, жидкостями и различными патогенами на слизистых, что загрязняет и разрушает его.

4) Поражение грибками и бактериями. Еще одна распространенная проблема после ТПШП. Патогены обычно локализуются на пищеводном фланце и не позволяют защитному клапану плотно закрываться. Поэтому всем больным назначают противогрибковые препараты.

5) Частая замена. По причине инфицирования грибами и бактериями срок службы даже качественных клапанов ограничен 6-8 месяцами. От разрушения их не спасает даже регулярная чистка. Покупку и установку новых клапанов больные оплачивают сами.

6) Постоянные траты. Замена клапана раз в полгода, приобретение приспособлений и специальных средств для ухода обходятся недешево. А если возникнет инфицирование или другие осложнения, то потребуется курс противогрибковой и антибактериальной терапии.

● Как избежать осложнений? При любом хирургическом вмешательстве (тем более таком радикальном) никто не может дать 100%-ных гарантий. Многое зависит не только от профессионализма хирургов и реаниматологов, но и от общего состояния, возраста и индивидуальных особенностей пациента. Нужно объективно оценивать как свои физические, так и финансовые возможности. Если возникли опасения или сомнения, то лучше всего воспользоваться безоперационным способом реабилитации голоса – голосообразующим аппаратом. Это внешнее портативное устройство, компенсирующее функции голосовых связок даже при их полном отсутствии! Для использования не имеет возрастных или физических ограничений, не требует постоянных затрат или регулярного обслуживания. Можно начинать заниматься уже спустя 2 месяца после проведенной ларингэтомии и трахеостомии.

Голосообразующие аппараты для восстановления голоса

Представляют собой пластиковые карманные приборы с кнопочным управлением и вибрирующей мембраной на конце. После прикладывания к шее и включения ее вибрации передаются непосредственно в ротовую полость, имитируя колебания голосовых связок. Создаваемые звуки преобразуются в речь с помощью артикуляционных органов (язык, губы). Таким образом, из голосообразования исключается целый отдел, сильнее всего пострадавший после операции. В него не внедряются никакие вспомогательные устройства, что исключает травмирование и инфицирование тканей. Это ускоряет заживление и не вызывает других последствий. Нужно лишь развить артикуляцию и научиться произношению. Сложности возникают, если ткани горла отечны (зарубцованы) и глушат вибрации или у человека не хватает терпения на освоение новых навыков. Придется привыкать и к металлическому звучанию голоса. Но на этом недостатки безоперационной реабилитации заканчиваются.

На рынке представлен единственный российский голосообразующий аппарат АГ-2000 производства Хронос. Максимально легкий и надежный. Это цифровой прибор, по качеству и функционалу не уступающий импортным аналогам. Имеет 4 диапазона настройки громкости и 25 уровней настройки тона. Заряжается за 2.5 часа через UBS-порт, после чего можно непрерывно говорить хоть целые сутки. Производится и обслуживается в России, стоит в 2-3 раза дешевле зарубежных приборов и дает возможность сэкономить. Больным после ларингэктомии выплачивается денежная компенсация за покупку голосообразующего аппарата АГ-2000 в местном Фонде социального страхования. При заказе с официального сайта доставляется бесплатно во все регионы страны вместе с чеками для ФСС и инструкцией. Аппаратом можно пользоваться в комфортном для себя режиме. Нужно лишь вовремя его заряжать и иметь при себе, чтобы свободно общаться дома и в общественных местах.