Виды трахеостомии и трахеостомических трубок

Виды трахеостомии и трахеостомических трубок. Что такое трахеостома? Показания к трахеостомии и техники выполнения. Трахеостомические трубки с манжетой и без манжеты. Двойные трахеостомические трубки Portex Blue Line и Kan. Уход за трахеостомой и трубками

Трахеостомия – это создание альтернативного воздушного пути при сужении или закупорке верхних дыхательных путей. Хирургическим путем формируется отверстие, через которое обеспечивается прямой доступ воздуха. Такая операция выполняется довольно часто в отделениях оториноларингологии, интенсивной терапии и реанимации. Проводится и пациентам других отделений, преимущественно – онкологических. Одним из главных показаний к трахеостомии является рак гортани. В нашей стране по-прежнему остается серьезной угрозой для курящих мужчин старшего возраста, особенно в промышленных районах и на периферии. Хотя технически трахеостомия считается несложной, но сами больные относятся к тяжелой категории. Очень высок риск послеоперационных осложнений, а физиологическая потеря гортани и голоса полностью меняет жизнь человека. Если сам орган уже не вернуть, то восстановление голоса вполне реально и без очередной операции. Но до этого еще предстоит пройти реабилитацию с освоением новых навыков дыхания, глотания и приема пищи.

Что такое трахеостома?

Существуют свои термины для обозначения не только хирургической операции, но и ее конечного результата. Трахеостома – это искусственно сформированный канал, обеспечивающий проходимость воздуха в обход носоглотки и ротоглотки. Поступает в трахею и легкие через отверстие в горле, позволяя человеку дышать. В зависимости от показаний такое отверстие может быть временным или постоянным. К самой проблемной категории для создания трахеостомы относятся люди с короткой шеей, жировыми отложениями и аномалиями в этой зоне. У остальных групп операция не вызывает особой сложности, но выполняется с учетом анатомических особенностей трахеи. У детей и взрослых имеются отличия, поэтому и технику проведения трахеостомии тоже выбирают индивидуально. Процедура является физически и психологически травмирующей, но она необходима для жизнеобеспечения. Иным способом человек с закупоренной, сильно суженной или удаленной гортанью дышать не может. Чтобы диаметр отверстия не уменьшался, а края не зарастали, в стому вставляют полую трахеостомическую трубку. Устанавливается на время или для пожизненного ношения.

Показания к трахеостомии

В целом ряде случаев проведение этой процедуры становится единственной возможностью обеспечить доступ воздуха в трахею и легкие. Может быть экстренной, срочной или плановой. При дорожной аварии или черепно-мозговой травме рассечение трахеи нужно производить незамедлительно и непосредственно на месте. Без этого у пострадавшего возникает угроза клинической смерти через 3-5 минут, поэтому каждый врач должен владеть этой техникой. Срочное наложение стомы выполняется в течение первых часов после травмы или обострения болезни в медучреждения. Плановая и отсроченная операции тоже проводятся в клинике при осложнении заболеваний ротоглотки, верхних дыхательных путей и щитовидной железы.

Основные показания к трахеостомии:

✓ Повреждения в области дыхательных путей вследствие травмы или инфекции (круп).
✓ Закупорка просвета горла посторонним предметом или спазм при ожоге кислотами.
✓ Сужение дыхательного пути более чем на 2/3 вследствие стеноза или рака гортани.
✓ Лечение онкологии с полным удалением гортани и введением трахеостомической трубки.
✓ Сильный отек тканей горла у детей при дифтерии, коклюше, кори и других заболеваниях.
✓ Сложность самостоятельного дыхания при серьезных патологиях (кровоизлияние в мозг).
✓ Необходимость подключения к ИВЛ или временного отключения дыхания при операциях.

Основные техники трахеостомии

К этой хирургической процедуре относится и другой термин – трахеотомия. Обозначает выполнение продольного или поперечного разреза в области шеи, то есть вскрытие трахеи для доступа воздуха. Такая операция известна еще в древних времен. В наши дни тоже проводится и относится к мероприятиям по неотложной врачебной помощи. Обычно выполняется экстренно под местной анестезией (и даже без нее) либо в срочном порядке. Впоследствии, после выздоровления пациента и восстановления дыхания, отверстие и рана зашиваются.

Трахеостомия – это операция по формированию стойкого отверстия, куда будет вставлена дыхательная трубка. Обязательным этапом процедуры становится подшивание краев трахеи к коже шеи. Осуществляют ее планово под общим наркозом. Несмотря на принципиальные отличия, эти два термина нередко используют как односмысловые. Но если речь идет про формирование постоянной стомы, то грамотнее говорить – трахеостомия. Техники отличаются в зависимости от места закупорки (опухоли) и анатомических особенностей детей и взрослых.

1) Верхняя. Трахея рассекается на уровне 2-3 кольца от середины щитовидного хряща по направлению вниз. Верхние отделы ближе расположены к коже и более доступны для оперативного вмешательства. Кроме этого, здесь практически нет крупных сосудов, которые можно повредить. Метод наиболее предпочтителен для взрослых. Его главным недостатком считают близкое расположение разреза к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

2) Средняя. К этой технике трахеостомии прибегают при серьезных заболеваниях щитовидной железы и при ее широком перешейке, который сложно отделить и сместить книзу без риска кровотечения. Кожа рассекается ниже перстневидного хряща, а фасции и мышцы разделяются по средней линии. Накладываются два зажима, перешеек рассекается, а его обе половины раздвигаются. Плюс в том, что впоследствии он не мешает замене трахеостомической трубки.

3) Нижняя. Часто проводится детям. Трахею вскрывают на уровне 4-5 кольца под перешейком щитовидной железы. Разрез находится между перстневидным хрящом и яремной вырезкой. После этой операции реже развивается стеноз гортани, но в силу сложности выполнения требуется высокая квалификация. Из-за близкого расположения брахиоцефального ствола сохраняется опасность его повреждение, что вызывает сильное артериальное кровотечение.

Отличаются техники трахеостомии и по виду разреза: 1) поперечный; 2) продольный. Первый тип разреза выполняется выше яремной вырезки между кольцами. Менее травматичный, но можно задеть возвратные гортанные нервы. Второй производится посередине шеи, начинается от перстневидного хряща и продолжается вниз на 5-6 см. Благодаря простоте и доступности продольный разрез чаще выполняется в экстренном порядке. Позволяет проще работать с раной и излишне не растягивать ее края. Такой техникой всегда вскрывается и белая линия шеи. Активно практикуется комбинированный продольно-поперечный метод, при котором фасции и мышцы разделяются вертикально, а сама трахея вскрывается горизонтально.

Трахеостомические трубки: виды, размеры и комплектация

Представляют собой полое медицинское изделие, состоящее из канюли (или двух канюль) и наружного фланца-щитка, через который продевается фиксирующая лента. Имеются также внешняя выступающая часть – универсальный коннектор 15 мм для крепления фильтров или трубок дыхательной аппаратуры при ИВЛ. На канюле могут присутствовать или отсутствовать отверстия (фенестрация), а в нижней части размещаться раздувающаяся манжета. Для нетравматичного введения трубки в трахеостому используется обтуратор – тонкий стержень с расширением на конце и сквозным каналом для гибкого проводника. Извлекается после введения канюли в дыхательное горло. Для защиты стомы от пыли и загрязнений, а также для дополнительного увлажнения, комфорта и гигиены предлагаются фартуки и накладки.

⚫ Материал. Современные трахеостомические трубки для клинического и домашнего использования изготавливаются из эластичного силикона или термопластичного поливинилхлорида (ПВХ). Силикон изначально мягкий и не меняет своей структуры под действием температуры тела. Биологически инертный, химически стабильный и гигиеничный. Из этого материала производят, в частности, многоразовые канюли Portex Bivona и Provox. Но по стоимости они в 3-4 раза дороже, чем из поливинилхлорида. ПВХ обладает большей жесткостью, что упрощает введение канюли. Но впоследствии становится эластичным и подстраивается под анатомические особенности трахеи. Например, трахеостомические трубки Portex и Kan из ПВХ сочетают в себе все достоинства этого материала и приемлемую цену.

⚫ Форма и угол изгиба. По форме канюли бывают угловыми и изогнутыми. У первого вида вначале есть небольшой прямой отрезок, после чего трубка изгибается. А у второго вида изгиб более плавный и начинается с самого основания. Считается, что первый тип более удобный и менее травматичный при введении в трахею, поэтому рекомендован для самостоятельного применения. Именно такими являются новые трахеостомические трубки Portex Blue Line. Принципиальным является также угол изгиба, который зависит от размера трубки и может варьироваться от 90° до 115°. Оптимальным считается показатель в 105°, как у Portex. У трубок Kan диапазон угла изгиба более широкий, что позволяет учесть анатомические особенности трахеи. Длина канюль самых распространенных типоразмеров находится в пределах 70-82 мм.

⚫ Размеры. Чтобы избежать осложнений и травматизации, принципиально важно правильно выбрать диаметр. Если он будет меньше, то в трахее начнет скапливаться обильная мокрота и затруднять дыхание. А если больше, то будут травмироваться хрящи и вызывать нарушение глотания. Внешний диаметр (O.D.) не должен превышать 3/4 диаметра трахеи. У импортных трахеостомических трубок размер соответствует внутреннему диаметру I.D., указанному на каждом изделии. Для большинства женщин подходят N7-8 (внешний диаметр соответствует 11-12 мм), а для мужчин – N8-9 (внешний – 12-13 мм). Со временем трахеостома может сузиться из-за разрастания грануляционной ткани и других процессов, поэтому при очередной замене потребуется канюля меньшего диаметра. Бывает и наоборот, когда стома расширяется.

⚫ Комплектация. Стандартные одинарные изделия – самые простые и доступные по цене. Состоят из одной полой канюли с фланцем, могут изготавливаться из недорогого пластика. Используются для временной установки в клиниках и реанимационных отделениях. Их введение, извлечение и очистку выполняют только медицинские работники. Одинарными выпускают и все педиатрические модели. Взрослым пациентам для домашнего ношения гораздо удобнее ставить двойные трахеостомические трубки из одной внешней и второй – сменной внутренней канюли. Самостоятельно извлекать внешнюю не допускается, а внутреннюю можно достать и заменить на чистую. Ее наличие хоть и уменьшает просвет, но упрощает уход. Трубки Portex и Kan двойные и продаются вместе с внутренними канюлями.

⚫ Манжета. Пациентам с нормальным самостоятельным дыханием и глотанием предлагаются трахеостомические трубки без манжеты. Подходят для домашнего восстановления и постоянного канюленошения. Они не имеют воздушного мешочка в нижней части, который надувается с помощью шприца и герметизирует просвет трахеи. Это предотвращает попадание слизи и пищи в дыхательные пути, а также выход воздуха через просвет между стенками трахеи и канюли. Вмещает такой мешочек 5-7 мл воздуха, бывает конусообразным или шарообразным. Трахеотомические трубки с манжетой чаще используют для пациентов на ИВЛ и при нарушении функции глотания (дисфагия). Во избежание осложнений требуется санация надманжеточного пространства, контроль давления и периодическое сдувание манжеты.

Таких воздушных мешочков может быть два. Надуваются и сдуваются поочередно, чтобы предотвратить давление на стенки трахеи, образование пролежней и другие осложнения. Применяют канюли с двумя манжетами в клиниках для пациентов, длительное время находящихся на ИВЛ. Появилась и улучшенная модификация с пенной манжетой, которая расправляется самостоятельно и подстраивается под изгибы трахеи. Нет необходимости в ее постоянном надувании и сдувании. Для домашнего использования комплектуются трахеостомические трубки манжетой низкого давления. Даже при ее избыточном надувании слизистая не будет сильно сдавливаться, но за давлением необходимо следить! Такие канюли следует выбирать только после консультации с врачом и овладения нужными навыками.

Качественные и недорогие трахеостомические трубки

Эти медицинские изделия предназначены для многоразового использования, но покупать новые придется регулярно. Со временем на внутренние и внешние поверхности канюль налипают бактерии и грибки, которые сложно удалить даже во время механической очистки. В связи с этим важно найти компромисс между высоким качеством, гигиеничностью, удобством в применении и приемлемой ценой. Всеми перечисленными характеристиками обладают импортные трахеостомические трубки Portex и Kan. На официальном сайте компании Хронос представлены самые популярные размеры и модификации. Продаются в полном комплекте вместе со сменными канюлями и аксессуарами. Доставляются во все российские регионы.

Преимущества трахеостомических трубок Portex (Портекс)

Продукцию под этим брендом больше полувека производит известная компания Smiths Medical (Великобритания). Выпускает медицинские аппараты, изделия для хирургических процедур, реанимационных мероприятий и респираторной терапии. Хит продаж – трахеостомические трубки Blue Line Ultra с манжетой и без манжеты. Имеют отличительные особенности, обеспечивающие нетравматичность установки, легкость в уходе и комфорт для пациентов.

→ Изготавливаются из термопластичного ПВХ с анатомическим углом изгиба (105°). Гладкая поверхность и дугообразная конструкция с заостренным концом упрощают введение канюли в стому. Наличие рентгеноконтрастной линией позволяет врачам контролировать ее установку, а прозрачность материала помогает пациенту следить за степенью загрязненности.

→ Продаются трубки Portex с новым полым обтуратором для правильной установки и более легкой замены по проводнику. Обеспечивается плавный гладкий переход между канюлей и обтуратором, что снижает риск травмирования стомы. За счет клипсы специальной конструкции мининизируется самопроизвольное движение кончика канюли во время ее введения.

→ Комплектуются трахеостомические трубки Blue Line Ultra манжетой Софт-Сеал низкого давления. Обладает высоким объемом и изготавливается из тонкого эластичного материала, не сдавливающего слизистую оболочку трахеи. Деликатная манжета прилегает к стенкам плотно, но мягко, что предотвращает появление пролежней. Резистентна к закиси азота.

→ Удобство фиксации на шее достигается за счет мягкого и пластичного фланца плавающей конструкции. Не препятствует вертикальному смещению проксимального конца и адаптируется к движениям шеи. Прозрачность фланца и его открытое «окно» упрощают контроль состояния окружающих стому тканей. В комплект поставки входит и фиксирующая шейная лента.

Особенности трахеостомических трубок Kan (Кан)

Медицинские изделия этой марки входят в ассортимент компании Sumi (Польша). Больше 30 лет выпускает расходные материалы, аксессуары и изделия для канюленосителей. Недорогие трахеостомические трубки Kan широко используются для стационарного, амбулаторного и домашнего восстановления после сложных операций. Невысокая стоимость и наличие сменных канюль делает их привлекательными для постоянного ношения и самостоятельного ухода.

→ Производятся из долговечного прозрачного термопластичного ПВХ, пригодного для многократной очистки. Внутренние канюли оптимально подобраны по диаметру к внешним. Угол изгиба может незначительно отличаться в зависимости от размера трубки. Дистальный конец сужается во избежание травмирования тканей. Имеется рентгеноконтрастная полоса.

→ Трахеостомическая трубка Kan и фланец выполнены единым фрагментом, что исключает сложности с фиксацией. Поставляется с соединительным байонетным фланцем. Конструкция мягкая и пластичная, не препятствует свободному поворачиванию шеи и головы. Прозрачный открытый дизайн фланца помогает визуально оценивать состояние стомы, ее краев и кожи.

→ Наличие обтуратора с лубрикантом и каналом для гибкого проводника позволяет выполнять установку канюли плавно и безопасно. Нанизывается на проводник и продвигается в трахею, после что обтуратор удаляется. В комплект входят одна внутренняя канюля с фланцем и две – с универсальным коннектором (15 мм), фиксирующая лента и деканюляционная пробка.

Правила ухода за трахеостомой и трубками

1) Самое главное условие – это регулярное извлечение и очистка внутренней канюли минимум дважды в день. После ее извлечения ставится чистая, а загрязненная моется обычной водой или специальным средством. Для удаления налета с внутренней полости используют ершик. Для извлечения, замены и установки внешней трубки нужно обращаться в медучреждение.

2) Замена трахеостомической трубки выполняется только натощак, спустя 4-5 часов после еды. Иначе возникает риск обильной рвоты и ее попадания в дыхательные пути. Если имеется манжета, то ее нужно обязательно сдуть. Перед извлечением канюли проводится санация полости рта и надманжеточного пространства, чтобы их содержимое не попало в трахею.

3) В обязательные мероприятия по уходу за трахеостомой входит ежедневная замена повязки, изолирующей отверстие от внешней среды. Если установлен фильтр для увлажнения и согревания воздуха (Термовент), то менять его нужно еще чаще. Фиксирующую ленту меняют по мере загрязнения. При затягивании между ней и шеей должен свободно проходить палец.

4) Санация трахеи выполняется 3-4 раза в день, даже если нет ощущения дискомфорта и наличия обильной мокроты. Если появилось шумное дыхание и клокотание, то санация должна быть проведена незамедлительно. Катетер вводится на глубину до 15 см. Если возникло препятствие, то это может быть слизистая пробка, проталкивать которую внутрь нельзя!

5) Один-два раза в день выполняется санация с использованием физраствора, который вводится в просвет канюли. Это нужно для разжижения мокроты, увлажнения слизистой и профилактики образования корочек. В зависимости от происходящих процессов в тканях может потребоваться и санация различными лечебными растворами (секретолитики, антибиотиками).

6) Для ухода за трахеостомой нужно иметь в наличии необходимые аксессуары. Требуются стерильные салфетки и фартуки, катетеры для санации, аспиратор для мокроты, антисептики, ершики для очистки, колпачки. Сменные канюли и фиксирующие ленты входят в комплект трахеостомических трубок Portex и Kan, что позволяет первое время обходиться без их покупки.