Виды операций на гортани и способы реабилитации

Виды операций на гортани и способы реабилитации. Хирургические вмешательства на связках. Удаление образований и хордэктомия. Операция на гортани при раке. Частичная и тотальная ларингэктомия с трахеостомией. Реабилитация и восстановление голоса аппаратом

Операции на гортани – это возможность радикального решения проблем, связанных с этим важным органом дыхания и голосообразования. Чаще всего выполняются на голосовых складках (связках), расположенных в его среднем отделе. Патологические состояния, требующие хирургического вмешательства, могут иметь разный характер. В зависимости от этого выбирается метод проведения операции на гортани, глубина воздействия на ткани и степень травматизации. В несложных случаях удается избежать потери органа и полностью восстановиться. Проводятся органосохраняющие операции при разрастании слизистой оболочки и необходимости изменить положение или длину связок для коррекции голоса. Но самые частые показания – это доброкачественные новообразования (узелки, полипы, кисты).

Требуются операции при парезах или параличах для восстановления дыхания и голоса. Если нет серьезных осложнений, то здесь тоже можно сохранить орган. Более сложные случаи связаны с недоброкачественными новообразованиями на голосовых связках или в других отделах гортани. Объем вмешательства определяется степенью поражения тканей. Это может быть удаление одной связки (хордэктомия), резекция половины гортани (гемиларингэктомия) или ее полное удаление (ларингэктомия). Нужно уточнить, что при этих операциях нередко требуется еще одна для обеспечения доступа воздуха – трахеостомия. В горле формируется отверстие, куда для временного или постоянного ношения вставляется трахеостомическая трубка. Все эти хирургические процедуры при раке гортани очень травмирующие. Необходима физическая реабилитация и восстановление голоса, утраченного после удаления связок.

Виды операций на голосовых связках

Выполняются при различных патологических процессах, связанных со слизистой оболочкой, изменением положения и формы складок, развитием неопасных или опасных образований.

1) Иссечение пораженного эпителия (декортикация).
2) Удаление доброкачественных новообразований.
3) Хирургическая коррекция высоты и тембра голоса.
4) Хордэктомия – удаление одной голосовой связки.

Иссечение пораженного эпителия

Изменения в слизистой оболочке гортани влияют и на функции связок, поэтому может потребоваться хирургическое вмешательство. Например, при таком заболевании, как хронический гиперпластический ларингит. В этом случае происходит чрезмерное разрастание эпителиальной ткани. Имеет двусторонний характер, что отличает этот процесс от онкологического. Происходит и утолщение складок, что вызывает ухудшение звучания и громкости голоса. Если не принять меры, то эти изменения станут необратимыми, а на гортани могут появиться как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. При распространении процесса выполняется иссечение слизистой оболочки. Может также проводиться прижигание гиперпластических узелков и пораженных участков с помощью лазера.

Еще одним показанием является отек слизистой оболочки, при которой складки становятся рыхлыми и начинают неполноценно функционировать (вибрировать). Необходимо удалить больные ткани и восстановить связки. В этих случаях проводится декортикация по Hirano с использованием лазерных технологий. Выполняется разрез вдоль бокового края складок, после чего удаляются студенистое содержимое и избыток эпителия. Полное восстановление возможно, хотя может развиться рубцевание на слизистой гортани и связок. Если нет осложнений, то реэпителизация займет около 2 месяцев. Второй метод – декортикация по Kleinsaster – чаще практикуется при различных доброкачественных опухолях. В отличие от предыдущей технологии, в этом случае врачи стараются максимально сохранить эпителий.

Удаление доброкачественных новообразований

Появление полипов, узелков или кист обычно не представляет угрозы для жизни. Они крайне редко перерождаются в злокачественные опухоли. Однако при заметном увеличении в размерах, наличии сопутствующих поражений слизистой оболочки или физического дискомфорта врачи советуют их удалять. Используют щадящие микрохирургические технологии, снижающие риск послеоперационных кровотечений и осложнений. В большинстве случаев удается ограничиться устранением самого образования с минимальным захватом прилегающих областей и тканей. Но это не означает, что убрать опухоль можно одним движением инструмента. Например, у новообразований бывают ножки или плоские основания, скрепленные с субэпителиальной тканью. Если их не удалить, то впоследствии может вырасти новый полип. Поэтому требуется более глубокое иссечение. Для закрытия образовавшегося дефекта используют остатки слизистой оболочки, но при необходимости может быть проведена и пластика. Послеоперационная реабилитация включает в себя 7-10-дневный голосовой покой, полный отказ от курения, корректировку рациона и выполнение фонопедических упражнений.

Хирургическая коррекция высоты и тембра голоса

Изменение положения, длины или толщины складок всегда отражается на голосе. Он может стать грубым и охриплым или, наоборот, писклявым. Возникают «провалы» в фонации, начинает проявляться дисфония и даже афония. Коррекция голоса может быть необходима по медицинским показаниям, а также для профессиональных или личных целей. Если человек испытывает серьезный дискомфорт от звучания своего голоса, то после обращения к врачам его проблема решается. Благодаря микрохирургическим методикам степень вмешательства (как и риск осложнений) невелики, а процесс реабилитации проходит сравнительно быстро.

Для коррекции голоса выполняется такая операция на голосовых связках, как тиреопластика. Проводится на щитовидном хряще гортани с целью изменить положение или длину складок. Показаниями являются: 1) различные нарушения, проявляемые в виде хрипов или ослабления звучания; 2) маскулинизация или феминизация голоса; 3) восстановление фонационных функций после болезней и травм; 4) улучшение качества и выразительности звучания для певцов и лекторов. Тиреопластика считается приоритетной методикой и при одностороннем парезе (параличе) голосовой складки. Существует несколько разновидностей этой операции.

• Тиреопластика 1-го типа. Во время хирургического вмешательства (медиализации) складка смещается вперед. Это позволяет лечить параличи и улучшать голосовую функцию.
• Тиреопластика 2-го типа. При этой операции складка смещается в боковое положение, чтобы лучше раскрыть голосовую щель и обеспечить ее нормальное закрытие при фонации.
• Тиреопластика 3-го типа. Выполняется удлинение связок, после которого понижается тембр (маскулинизация). Изменяется их форма и они начинают вибрировать на низкой частоте.
• Тиреопластика 4-го типа. Процедура укорачивания складок для повышения высоты звучания голоса (феминизация). Меняется их форма за счет удаления части щитовидного хряща.

В целом подобные операции на связках не считаются сложными или сильно травмирующими. Реабилитация предполагает голосовой покой в течение нескольких дней. Нужно исключить курение (даже пассивное), пить больше жидкости для увлажнения горла и есть мягкую пищу. По мере улучшения физического состояния можно постепенно увеличивать голосовую нагрузку.

Хордэктомия – удаление связки при раке

Онкологическое поражение одной из складок позволяет ограничиться ее иссечением и удалением (частичным или полным). Это возможно, если процесс не перешел дальше и не затронул черпаловидный хрящ. Хордэктомия проводится в месте расположения складок, то есть в среднем отделе гортани. Считается несложным и небольшим по объему вмешательством. Может проводиться наружно или как малоинвазивная эндоларингеальная операция с использованием ларингоскопа. После операции на месте складки формируется рубцовая ткань. При частичном удалении возникают изменения в голосе в виде стойкой осиплости или охриплости. При этом голос сохраняется за счет того, что фонаторную функцию берет на себя и вестибулярная (ложная) складка, образованная из утолщенной слизистой оболочки в верхнем отделе гортани. То есть начинают работать оставшаяся истинная складка и одна – ложная гипертрофированная. Если же по каким-либо причинам голос пропал, то его можно восстановить альтернативными способами, а именно – голосообразующим аппаратом. Голосовую реабилитацию после рака подробнее рассмотрим в следующем разделе.

Основные виды операций на гортани

Отличаются по объему хирургического вмешательства и возможностям сохранить орган (или хотя бы его часть). Самые травматичные процедуры проводятся при раке на поздней стадии.

1) Врачебные манипуляции при парезах и параличах.
2) Частичная ларингэктомия при раке гортани и связок.
3) Тотальная ларингэктомия с удалением всего органа.
4) Трахеостомия для установки дыхательной трубки.
5) Способы реабилитации и восстановления голоса.

Врачебные манипуляции при парезах и параличах

Эти патологические состояния проявляются расстройством основных функций гортани и складок. Связаны с органическим поражением двигательных центров и блуждающего нерва. При парезе нарушения обычно длятся несколько месяцев и проявляются затруднениями при дыхании, глотании и фонации. Связки ослабевают и теряют прежнюю подвижность.

При одностороннем поражении одним из методов хирургического лечения является аугментация. Поврежденная связка обычно смещена, а амплитуды здоровой не хватает для полного смыкания. Чтобы это исправить, в больную складку вводится вещество (например, гиалуроновая кислота или жировые клетки), после чего происходит ее смещение ближе к центру. Это улучшает контакт со здоровой и обеспечивает их нормальное функционирование. Вещество вводится либо временно, чтобы потом оно рассосалось, либо на длительный срок.

Если парез прогрессирует, то развивается паралич гортани. Это более сложное состояние, которое может приобрести и двусторонний характер. В этом случае показана хирургическая операция на гортани для ее механического расширения и реиннервации (нейропластики), для смещения голосовых связок или восстановления их тонуса. В частности, прибегают к такому методу, как хордопексия. Голосовую складку подшивают сбоку к гортани, чтобы не только обеспечить естественное дыхание, но и по возможности сохранить голосовую функцию.

Хирургические операции при раке гортани

Помимо среднего отдела с голосовыми складками, опухоли возникают и в двух других отделах – надскадочный и подскладочный. Первый поражается гораздо чаще, чем второй. Рак надскладочного отдела обычно распространяется наверх к надгортаннику и корню языка, а подскладочного – ниже к трахее. При опухоли, ограниченной только одной анатомической частью, удается сохранить другие. Но на поздних стадиях рака гортани (вне зависимости от его локализации) может потребоваться полное удаление всего органа вместе со связками.

Частичная ларингэктомия

На ранних стадиях рака, когда процесс еще локализован, можно ограничиться удалением только части органа. Частичную ларингэктомию стали практиковать почти два столетия назад. Но только с начала 1920-х годов удалось снизить риск рецидивов и осложнений после этой операции. В настоящее время демонстрирует высокую эффективность, обеспечивая выздоровление более чем 90% больных. На начальных стадиях онкологического процесса в надскладочной области проводится эндоскопическая операция через рот с использованием лазера. Пациенты переносят ее хорошо и, как правило, полностью восстанавливаются.

Однако в отдельных случаях требуется открытая резекция с разрезом шеи и временным наложением трахеостомы и трубки (на 3-4 дня). Метод результативный, хотя и более травмирующий. При распространении опухоли и ее прорастании через хрящи выполняется удаление половины гортани – гемиларингэктомия. Несмотря на это, все перечисленные операции относятся к органосохраняющим, так как не утрачивается орган дыхания и голосообразования. Можно провести пластику гортани и по возможности даже сохранить голос, если связки не удалены. Хотя та или иная степень осиплости может остаться пожизненно.

Тотальная ларингэктомия

Самая травмирующая операция на гортани, которая проводится на 3-4 стадии рака. При распространении злокачественного процесса и поражении окружающих тканей ограничиться их частичным удалением означает сохранить риск опасного рецидива. Без хирургического вмешательства лучевая и химиотерапия тоже становятся неэффективными. По этой причине принимается решение об удалении всего органа. При всей радикальности и травматичности тотальная ларингэктомия позволяет сохранить пациентам жизнь. Сначала проводится их тщательное обследование и соответствующая подготовка. Требуются биопсия и ларингоскопия, сдача анализов и рентгенография. Сама операция проводится под общей анестезией в хирургическом отделении больниц. Выполняют ее врачи, специализирующиеся на онкологии головы и шеи. Тотальная ларингэктомия гортани, как и другое открытое радикальное вмешательство, может сопровождаться ранними или поздними осложнениями. Включает в себя и наложение трахеостомы. Реабилитационный период непростой и продолжительный.

Операция трахеостомия

Создание искусственного отверстия в горле для доступа воздуха – одна из старейших медицинских процедур. Практиковали ее еще с незапамятных времен при удушье, застревании предметов в горле и травмах. Сегодня также проводится в экстренном порядке или планово – при операциях на гортани и на дыхательных путях. В наше время не считается сложной манипуляцией и выполняется рутинно при стенозах, продленной ИВЛ и удалении гортани.

При частичной ларингэктомии трахеостома накладывается временно. После успешного лечения канюля извлекается, а отверстие самостоятельно зарастает. При тотальной ларингэктомии края трахеи подшиваются к шее, чтобы отверстие не закрывалось. В него вставляется трахеостомическая трубка – полое изогнутое изделие. Закрепляется на шее с помощью фланцев и ленты, а ее внутренняя часть помещается в трахею. Трубка становится единственным источником воздуха для бронхов и легких, поэтому носить ее придется постоянно. Необходимо регулярно проводить гигиенические процедуры и чистить канюлю 2-3 раза в день. Нужно избегать закупорки ее внутренности слизью и развития бактерий, чтобы не инфицировались окружающие ткани. Современные трахеостомические трубки – двойные. Это позволяет самостоятельно извлекать внутреннюю канюлю и ставить чистую, не вынимая наружной трубки. Требуется и постоянный уход за трахеостомой. Все это не только входит в реабилитационные мероприятия после рака, но и становится повседневными обязанностями.

Реабилитация после удаления гортани

Восстановительный период требует от пациента терпения, сил и средств. Поначалу могут возникнуть проблемы с глотанием и приемом твердой пищи, поэтому рацион будет изменен. Нужно будет заново учиться ощущать запахи и вкусы с помощью упражнений. Ведь носовая полость уже не участвует в процессе доставки воздуха в легкие и ее рецепторы не улавливают запахи. Придется постоянно ходить с трахеостомической трубкой и привыкать к некоторым ограничениям. Например, холодный и пыльный воздух может стать небезопасным, а попадание струи воды в трахеостому – фатальным. Потребуются различные приспособления и аксессуары для ухода. Для увлажнения и очищения воздуха предлагаются фильтры-тепловлагообменники («искусственный нос»), а для принятия душа – защитные фартуки. Процесс физического восстановления после рака непростой, но большинство пациентов с ним справляются и приспосабливаются к новым условиям. Однако есть еще один важнейший пункт реабилитации после тотальной ларингэктомии – вернуть утраченный голос. Иначе придется отказаться от речевого общения и социума, а без этого многие люди не представляют своего существования.

Восстановление голоса после рака гортани

Универсальным, удобным и доступным способом реабилитации является голосообразующий аппарат. Это автономный аккумуляторный прибор, выполненный в компактном пластиковом корпусе. Имеет кнопки управления громкостью/тональностью и речевую головку с мембраной, которая после включения начинается вибрировать. Если приложить ее к шеи, то вибрации будут передаваться в резонаторную полость рта. Это позволяет компенсировать удаленные голосовые связки и создавать колебания максимально близко к артикуляционным органам. С их помощью извлекаемые звуки формируются в речь привычным способом. Но для качества звучания и удобства в использовании важны и функциональные возможности прибора.

Единственные российские голосообразующие аппараты АГ-2000 производства Хронос – это современные цифровые устройства для восстановления голоса. Имеют расширенные возможности для регулировки параметров звучания: громкость – 4 позиции, тональность – 25 частот. Управлять настройками можно удобными кнопками на корпусе. При своей легкости и портативности оснащены приборы очень мощным аккумулятором, способным держать зарядку до 24 часов при непрерывном разговоре. При эпизодическом использовании заряжать потребуется раз в несколько дней по 2,5 часа. Людям после рака и удаления гортани голосообразующие аппараты АГ-2000 доставляются бесплатно во все российские регионы. Продаются по цене производителя и входят в перечень технических средств реабилитации для инвалидов, за которые положена компенсация. Купив аппарат для голоса АГ-2000 производства Хронос, можно обратиться в ФСС и получить выплату. Это возможность для людей со всей страны пройти голосовую реабилитацию с помощью недорогого и функционального прибора. Успешное восстановление голоса вернет радость общения и повысит качество жизни.