Виды операции ларингэктомии и способы реабилитации

Виды операции ларингэктомии и способы реабилитации. Противопоказания и риски. Как подготовиться к операции? Общая схема проведения ларингэктомии. Частичная, субтотальная и тотальная. Реабилитация после ларингэктомии – дыхательная и голосовая. Аппараты для восстановления голоса. Цифровой голосообразующий аппарат АГ-2000

Ларингэктомия – это хирургическая операция по частичному или полному удалению гортани. Орган представляет собой полую трубчатую структуру, расположенную между глоткой и трахеей. Состоит из парных и непарных хрящей, мышц, нервов, кровеносных сосудов и лимфатической системы, а в ее срединной части находятся эластичные голосовые складки (связки). Гортань выполняет ряд ключевых функций. Защищает шейный отдел от повреждений, участвует в дыхательных, глотательных и голосообразовательных процессах. Несмотря на то что это жизненно важный орган, его полное удаление по медицинским показаниям возможно. Ларингэктомия проводится при сильных травмах (переломах) и при серьезных рецидивирующих патологиях. Но самым частым показанием становится рак гортани на поздних стадиях. Удаление этого органа является травмирующим инвалидизирующим вмешательством. Но позволяет продлить жизнь пациентам и после реабилитации восстановить основные функции.

Противопоказания к ларингэктомии

Как и при планировании любого хирургического вмешательства, необходимо убедиться в возможности его выполнения с учетом состояния здоровья пациента и сопутствующих заболеваний. Частичное и полное удаление гортани не проводится в следующих случаях:

– Перенесенный недавно инфаркт (инсульт) и декомпенсация сердечной недостаточности.
– Хроническая обструктивная болезнь легких, болезни почек и неконтролируемый диабет.
– Текущие инфекции в горле и соседних органах, ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты.
– Наличие физиологических аномалий в области шеи или последствия прежних операций.
– Злоупотребление психоактивными веществами и наличие серьезных когнитивных нарушений.
– Тяжелое психоэмоциональное состояние (депрессии), сложность послеоперационного ухода.

Как подготовиться к ларингэктомии?

На предварительном этапе врачи не только убеждаются в отсутствии противопоказаний, но и проводят консультацию с пациентом и комплексную медицинскую оценку на основе анализов.

1) Консультация перед операцией. Пациент встречается с хирургической бригадой, онкологом, анестезиологом и другими профильными специалистами. Обсуждаются ожидаемые результаты и возможные осложнения, метод обезболивания, послеоперационный уход и способы реабилитации. Важно оценить и психоэмоциональный настрой человека, так как страхи и тревоги крайне негативно отражаются на его состоянии и могут осложнить восстановление. Пациент должен быть морально готов к операции и настроен на дальнейшую реабилитацию.

2) Медицинская оценка. Врачи подробно изучают историю болезни, проводят осмотр и назначают анализы. Требуется общий анализ крови, рентген грудной клетки, тест функции легких, электрокардиограмма, МРТ и КТ. Необходимо оценить общее состояние здоровья пациента. Для определения объема хирургического вмешательства максимально точно изучают размеры опухоли и ее локализацию, стадию рака гортани и степень распространения в пролегающие ткани, а также поражение ближайших лимфоузлов и наличие метастазов.

3) Соблюдение рекомендаций. Пациент должен прекратить принимать лекарства, которые могут осложнить проведение ларингэктомии. В частности, разжижающие кровь. Жизненно важно бросить курить как можно раньше. Помимо того что это главная причина рака гортани, никотин замедляет заживление и может вызывать осложнения. Накануне перед операцией (после 12 ночи) нужно воздержаться от еды и питья. Запивать водой лекарства можно. В больнице пациента отводят в предоперационную, переодевают и ставят капельницу.

Общая схема проведения ларингэктомии

Прежде чем перейти к конкретным видам, рассмотрим последовательность действий. Операция долгая и длится несколько часов. Проводится в условиях стационара под общим наркозом.

→ При небольшом ограниченном новообразовании прибегают к частичной ларингэктомии методами эндоскопической хирургии через рот. Пациент остается в больнице всего день.

→ При тотальной ларингэктомии и при отдельных видах частичной выполняется открытая операция. Более надежная, но требует наложения временной или постоянной трахеостомы.

→ Делается надрез в передней части шеи, чтобы получить доступ к опухоли. Место разреза определяется ее локализацией и выбранной методикой (разновидностью) ларингэктомии.

→ Резекция. Хирурги удаляют пораженную часть, по возможности с сохранением близлежащих тканей. При тотальной ларингэктомии гортань удаляется целиком вместе со связками.

→ Реконструкция и закрытие. При незначительном вмешательстве врачи реконструируют оставшиеся части органа и его ткани, после чего закрывают рану швами или скобами.

→ Трахеостомия. При полном удалении гортани выполняется и другая операция. Необходима для создания стойкого отверстия в горле (трахеостомы), куда вставляется трубка для дыхания.

Вне зависимости от техники проведения после ларингэктомии возможно развитие осложнений. К ним относятся обширные гематомы и инфицированные участки, повреждение трахеи или пищевода, появление свищей, онемение и боль, расхождение швов, нарушение мимики. Все это протекает на фоне затрудненного глотания, дыхания и голосообразования, а при тотальной ларингэктомии – при невозможности дышать и говорить естественным путем. При частичном удалении разрез меньше, риск осложнений ниже, а сроки восстановления короче. Но в любом случае требуется наблюдение за пациентом и своевременное устранение проблем.

Виды операции ларингэктомии

Полное удаление гортани проводится по единой схеме, а при частичном хирургическом вмешательстве применяют несколько технологий в зависимости от конкретных условий.

Горизонтальная ларингэктомия

• Резекция преддверия гортани. Проводится при опухолях в этой области в условиях сохранения подвижности и функций истинных голосовых связок. Удаляются при этой операции надгортанник, ложные голосовые складки, небольшая часть щитовидного хряща. Сохраняются органы фонации, черпаловидные, перстневидный и частично щитовидный хрящи. Может выполняться и расширенная резекция с вовлечением черпаловидного хряща и корня языка.

• Надперстневидная ларингэктомия. Осуществляется эта операция при распространении опухоли. Удаляются щитовидный хрящ, истинные и ложные голосовые связки, передняя комиссура гортани. Соответственно, после хирургического вмешательства способность к фонации (голосообразованию) утрачивается. Сохраняются черпаловидные хрящи, перстневидный хрящ и подъязычная кость. После операции выполняется реконструкция.

Вертикальная ларингэктомия

• Переднебоковая. Выполняется при опухолях на ранней стадии с удалением центральной части щитовидного хряща и голосовых связок. В последующем при томографии будут видны дефекты щитовидного и черпаловидного хрящей, а также рубец на месте удаленных складок.

• Гемиларингэктомия. Проводится при распространении опухоли в срединной части гортани. Предполагает удаление тех же участков, что и при переднебоковом размере. Но затрагиваются еще черпаловидный хрящ, щитовидный хрящ и слизистая черпалонадгортанной складки.

Субтотальная ларингэктомия

Показана операция при злокачественных новообразованиях на разных стадиях с односторонней локализацией. Удаляется только половина гортани вместе с подъязычной костью, надгортанником и передней частью истинных голосовых складок. Удается сохранить один черпаловидный хрящ, частично щитовидной и перстневидный хрящи, а так же возвратный гортанный нерв и мышцы. В процессе этой операции формируется постоянная трахеостома.

Послеоперационный период

После проведения ларингэктомии пациент помещается в реанимационное отделение, где находится под круглосуточным присмотром медперсонала. Внутривенно ему вводятся обезболивающие препараты. Помимо трахеостомической трубки для обеспечения доступа воздуха, ставятся мочевой катетер и гибкий назогастральный зонд через нос. Зонд нужен на первые 7-10 дней после операции для подачи жидкости и пищи (5-6 раз в сутки). На этот период пациенту запрещается выполнять глотательные движения, чтобы края раны не натягивались и швы не расходились. После удаления зонда можно будет переходить сначала на жидкую пищу, а спустя 3-4 месяца – на мягкую. Постепенно восстановится и глотательная функция. Но восприятие вкусов и запахов осложняется, поэтому эти способности нужно тренировать.

Если состояние после проведенной ларингэктомии стабильное, то на вторые сутки после операции больного переводят в палату. Период нахождения в стационаре зависит от скорости заживления и восстановления, но в среднем составляет 10-12 дней. В первые же дни после операции врачи рекомендуют делать дыхательную гимнастику и вставать в постели для недолгой ходьбы. Это уменьшает риск пневмонии и образования тромбов, а также активизирует работу кишечника. Уход за трахеостомой и трубками пока осуществляется медперсоналом. Но постепенно нужно привыкать к тому, что это нужно будет делать дома самостоятельно. Общаются пациенты письменными сообщениями, так как главный орган голосообразования удален. Но спустя 2-3 месяца после ларингэктомии можно начинать восстановление голоса.

Реабилитация после ларингэктомии

Отсутствие гортани полностью меняет жизнь человека и накладывает ряд ограничений. Нужно восстанавливать функцию глотания и заново учиться ощущать вкусы и запахи. Для этого есть специальные упражнения. Нужно скорректировать рацион, чтобы упростить прием пищи. Водные процедуры тоже требуют осторожности, чтобы вода не попала в трахеостому. Есть специальные приспособления и накладки, защищающие от попадания брызг в дыхательные пути. Для прогулок тоже понадобятся фильтры-тепловлагообменники, чтобы вдыхаемый воздух согревался и увлажнялся. Нос уже не участвует в дыхании, но нужно будет следить за состоянием слизистой оболочки и тоже ее увлажнять. Однако первостепенными задачами становятся восстановление двух важнейших функций – дыхания и голосообразования.

Дыхательная реабилитация после ларингэктомии

Начинается этот процесс уже во время операции, когда в горле искусственно формируется трахеостома и в нее вставляется трахеостомическая трубка. Это полое изогнутое изделие, обеспечивающее поступление воздуха в трахею. После полного удаления гортани носить ее придется пожизненно. Специально учиться дышать через трубку не потребуется, но ко многому придется привыкать. В первую очередь к регулярной очистке кожи возле трахеостомы и самой трубки. Это абсолютно необходимо, чтобы ткани не инфицировались бактериями и грибками.

Современные трахеостомические трубки двойные, то есть состоят из внешней и внутренней канюли. Наличие съемной трубки очень упрощает самостоятельный уход. Ее можно аккуратно извлекать круговыми движениями, оставляя внешнюю трубку в трахее. Очищать можно с помощью ершика, перекиси водорода или физраствора. Проделывать эту процедуру нужно 2-3 раза в день. Ежедневно должна меняться и салфетка на трахеостому. Необходима также регулярная санация дыхательных путей во избежание развития пневмонии и других заболеваний. Для этого используют тонкие санационные катетеры с отсасывателем слизи.

Для длительной носки очень важно правильно выбрать диаметр трахеостомической трубки и материал ее изготовления. В этом пациенту помогает лечащий врач, который выбирает размер, проверяет легкость установки канюли и убеждается в том, что пациент не испытывает дискомфорта из-за сдавливания трахеи. Если трахеостома со временем не сужается и не расширяется, то можно выбирать трубки аналогичного размера. Основные материалы изготовления – силикон или термопластичный ПВХ. Силикон дороже, поэтому при частой смене трубок затраты могут стать ощутимыми. Трахеостомические трубки из ПВХ таких брендов, как Portex и KAN, сочетают в себе качество, практичность, удобство и привлекательную цену.

Голосовая реабилитация после ларингэктомии

Удаление гортани после рака лишает человека возможности говорить привычным способом. Многих людей очень пугает эта перспектива еще до проведения операции. Нужно на подготовительном этапе проинформировать пациента о способах восстановления голоса после ларингэктомии и убедить его в том, что это реально. Если есть силы, терпение и время, то после физического восстановления можно начать тренировать пищеводный голос. Его эластичные стенки и сформированная псевдоголосовая щель позволяют воспроизводить звуки при давлении воздуха из пищевода, который заглатывается и отрыгивается. Но тренировки непростые и долгие (до полугода). Если не страшит еще одна операция – трахеопищеводное шунтирование с протезированием – то можно установить голосовой клапан. Однако менять его придется раз в полгода, а ухаживать так же часто, как и за трахеостомическими трубками.

Аппараты для восстановления голоса

Самым доступным, быстрым и несложным способом голосовой реабилитации являются специальные технические средства – голосообразующие аппараты. Это портативные цифровые приборы, питающиеся от аккумулятора. Выпускаются в легких эргономичных корпусах из ударопрочного пластика. На одном конце имеют мембрану, которая начинает вибрировать и передавать колебания в резонаторную полость рта. Для этого нужно включить прибор и приложить его мембраной к шее ближе к подбородку. Созданные звуки затем преобразуются с слова с помощью органов артикуляции. С помощью кнопок на корпусе можно регулировать параметры громкости и тембра. Пользоваться аппаратом для голоса можно в любом режиме и в разных ситуациях. Не требуется заряжать его каждый день или тратиться на обслуживание.

Единственный российский голосообразующий аппарат АГ-2000 производство Хронос – это техническое средство реабилитации, доступное ларингэктомированным пациентам из любой точки страны. На сайте продается по цене производителя с бесплатной доставкой, а также может приобретаться инвалидами после удаления гортани по социальному сертификату. Цифровой голосообразующий аппарат АГ-2000 обладает полным набором необходимых характеристик. Выпускается в удобном и практичном корпусе, имеет понятное кнопочное управление и широкий диапазон настроек – 4 уровня громкости и 25 тембральных частот. Благодаря емкому аккумулятору максимально долго держит зарядку. При обычном использовании заряжается раз в 4-5 дней через USB-порт. Пользователи подтверждают, что с аппаратом АГ-2000 голосовая реабилитация проходит без лишних усилий и затрат времени. Это шанс вернуть голос после ларингэктомии для пациентов разного возраста со всей России.