Трахеостомические трубки и голосовые клапаны

Трахеостомические трубки и голосовые клапаны после ларингэктомии. Трубки для дыхания, их виды и комплектация. Трахеостомические трубки Portex и Kan. Как устанавливается и работает голосовой клапан? Жизнь с трахеостомической трубкой и голосовым клапаном

Трахеостомические трубки и голосовые клапаны – это медицинские изделия для внутренней установки больным после рака гортани и проведения ларингэктомии. Обнаружение новообразования на поздних стадиях не позволяет проводить органосохраняющие операции. Поэтому злокачественная опухоль удаляется вместе с гортанью, голосовыми связками, надгортанником и хрящами. Эта операция называется тотальная ларингэктомия, в результате которой дыхательные пути отделяются от носа и рта. Человек теряет возможность дышать привычным способом. Для обеспечения этой жизненно важной физиологической функции в горле искусственно формируется отверстие (трахеостома), куда затем вставляется изогнутая трахеостомическая трубка. Через нее воздух поступает в легкие. После запущенного рака гортани трубка ставится пожизненно, так как альтернативного способа обеспечить дыхание нет.

После тотальной ларингэктомии утрачивается не только дыхательная, но и голосовая функция. Одним из способов ее восстановления является установка миниатюрного силиконового голосового клапана. Перенаправляет воздух и позволяет произносить звуки для воспроизведения речи. Имеет как свои плюсы, так и минусы. Главное, что данный метод реабилитации – не единственный. Существует и внешнее устройство, которое не внедряется в ткани организма и не вызывает никаких побочных эффектов. Это портативный носимый голосообразующий аппарат, восстанавливающий голос без операции и долгих тренировок. Безопасный, доступный и быстрый способ реабилитировать свои коммуникационные навыки. Однако в рамках данной статьи будут рассмотрены только изделия для внутренней установки. Это трахеостомические трубки и голосовые клапаны, их виды, достоинства и недостатки.

Трахеостомические трубки для дыхания

Так называют полые медицинские канюли изогнутой формы, которые вставляются в трахею через сформированную трахеостому. Производятся из полупрозрачного материала и имеют рентгеноконтрастную полосу по всей длине. Изготавливаются для детей и взрослых, отличаются по своему размеру и комплектации. Во избежание травмирования и развития осложнений очень важно правильно выбрать размер, то есть внешний диаметр и длину. Для фиксации на шее трубки имеют мягкие фланцы в виде крыльев с двумя прямоугольными отверстиями, через которые пропускается шейная лента. Благодаря таким «окнам» обеспечивается вентиляция, а прозрачность материала позволяет следить за состоянием кожи под крыльями. Фиксирующая лента завязывается на шее и не дает фланцам смещаться. После удаления гортани трубку трахеостомическую носят постоянно, так как открытая трахеостома – это риск попадания в нее инородных тел, пыльцы, пыли и загрязнений. Канюли не позволяют отверстию срастаться и перекрывать доступ воздуху. Ларингэктомированные пациенты должны ежедневно ухаживать за трубками и выполнять другие необходимые процедуры (санацию).

Комплектация и виды трахеостомических трубок

Выбор этих медицинских изделий определяется состоянием больного, его способностью самостоятельно дышать (глотать) и необходимостью в дополнительных приспособлениях. Комфорт в ношении обеспечивают материал и угол изгиба трубки, более простой уход – канал аспирации, а подключение сторонних устройств и голосового клапана – коннектор 15 мм.

⚪ Материал изготовления. Обычный пластик уже практически не используется, так как он очень жесткий. Выбирают или силикон, или термопластичный ПВХ. Силикон мягкий и эластичный, но он более дорогой и не используется для канюль с внутренним вкладышем. Большинство доступных по цене трахеостомических трубок изготовлены из ПВХ, способного подстраиваться под индивидуальную форму трахеи. Это снижает травматизм и давление на ее стенки, чтобы не было пролежней. Из этого материала изготовлены трубки Portex, KAN, Rusch, Shiley и др.

⚪ Внутренняя канюля. Это сменный вкладыш из того же материала, что и внешняя трубка, но чуть меньше по диаметру. Очень упрощает самостоятельный домашний уход, так как его можно свободно вытащить, промыть и вставить обратно во внешнюю канюлю. Извлекать лучше несколько раз в день, чтобы вовремя устранять слизь и очищать от налета. Большинство трахеостомических трубок для постоянного ношения – двойные. Одинарные цельные изделия чаще используют в стационаре, так как их извлечение и очистку выполняет медперсонал.

⚪ Манжета. Человеку с сохраненной функцией глотания ставится канюля без манжеты. Если нарушен глотательный рефлекс и есть риск попадания слюны, то рекомендуется использовать трахеостомические трубки с манжетой. Это мешочек объемом 5-7 мл, располагаемый на входе в трахею. Надувается шприцем и закрывает ее просвет, предотвращая проникновение жидкости и позволяя подключать пациента к ИВЛ. При самостоятельном использовании трубки с манжетой нужно постоянно следить за ее давлением и избегать избыточного надувания.

⚪ Аспирационный канал. Своевременная санация снижает риск инфекционных заболеваний, а наличие дополнительного канала позволяет очищать надманжеточное пространство от слизи. Аспирационный канал встраивается в стенку канюли и открывается над манжетой. Имеет гибкий отвод и специальное соединение под шприц, чтобы удалять выделения и предотвращать развитие пневмонии. Такие изделия необходимы в основном для пациентов на ИВЛ. В домашних условиях можно выполнять обычную чистку трубки вместе с санацией трахеи.

⚪ Фонационное окно. Стандартные канюли не имеют отверстий на верхнем изгибе, поэтому воздух на пропускают и препятствуют произношению. Наличие фонационного окна (отверстий) позволяет человеку говорить. С голосовыми клапанами можно использовать только фенестрированные трахеостомические трубки. Если есть манжета, то во время разговора ее нужно сдувать. Получается, что этот вид канюль целесообразно применять при сохранности голосовой функции и установке клапана. Во всех остальных случаях ставится обычная трубка.

⚪ Армирование. В процессе ношения канюля может деформироваться или изогнуться, что перекроет доступ воздуху и повредит слизистую оболочку трахеи. Такое бывает и при проведении операции в области шеи и головы. Во избежание этого используют армированные трахеостомические трубки с манжетой или без нее, в которых установлена металлическая проволочная спираль. Она предотвращает заломы и исключает риск перекрывания воздуха. Для постоянного ношения их выбирают редко – только при наличии определенных рисков.

⚪ Бренды и производители. Ассортимент этих медицинских изделий довольно разнообразный, хотя их изготовлением занимается всего несколько фирм. Среди них положительные отзывы российских врачей и пациентов после рака заслужили трахеостомические трубки Portex и KAN зарубежного производства, купить которые можно в интернет-магазине медтехники Хронос. Предлагаются по привлекательным ценам. В наличии изделия разных размеров с манжетами или без них, а также с набором необходимых аксессуаров для фиксации и очистки канюли.

Трахеостомические трубки Portex (Портекс)

Известная компания Smiths Medical из Великобритании уже несколько десятилетий выпускает медицинские изделия для ларингэктомированных пациентов. Применяются как в стационарах и операционных, так и в домашних условиях. Реализуются в разном ценовом сегменте. В России самой популярной линейкой является Portex Blue Line Ultra, имеющая ряд особенностей:

✔ Термопластичный материал изготовления (ПВХ) подстраивается под особенности трахеи.
✔ Изгиб трубки в 105° считается анатомическим и упрощает ее нетравматичное введение.
✔ Разнообразие типоразмеров позволяет выбрать трубки Portex для мужчин и женщин.
✔ Внутренние канюли оптимально подогнаны под размер внешней и легко извлекаются.
✔ Уникальная разработка – манжета Софт-Сеал низкого давления и большого объема.
✔ Фланцы обеспечивают надежную фиксацию, но не препятствуют поворотам головы.
✔ На голубом пилот-баллоне есть информация о размере трубки и диаметре манжеты.
✔ Имеются обтуратор для простой установки канюли и набор аксессуаров для очистки.
✔ Приемлемая цена трубок Portex позволяет менять их чаще и избегать инфицирования.

Трахеостомические трубки KAN (КАН)

Это медицинская продукция польской компании Sumi с собственными производственными площадями. Помимо катетеров и дренажей, выпускает трахеостомические трубки KAN. Предлагаются разные размеры и модификации как с манжетой, так и без нее. Их достойное качество сочетается с невысокой ценой, комфортным ношением и другими преимуществами:

✔ Термопластичный ПВХ под действием температуры тела приобретает изгибы трахеи.
✔ Прозрачный материал помогает следить за загрязненностью канюли и вовремя ее чистить.
✔ Анатомический угол 105° и сужающийся конец уменьшают риск травмирования слизистой.
✔ Раздувающаяся манжета низкого давления имеет цилиндрическую форму и тонкие стенки.
✔ Наличие байонетного соединения по методу защелкивания упрощает фиксацию канюли.
✔ Внешние фланцы-крылья гибкие, мягкие и гладкие, обеспечивают плотное прилегание.
✔ Продаются трахеостомические трубки KAN с внутренними канюлями и коннектором 15 мм.
✔ В комплекте идут также шейные ленты на липучке, обтуратор и крышка для деканюлизации.
✔ Интернет-магазин Хронос предлагает трубки KAN для больниц и для домашнего ношения.

Что такое голосовой клапан?

Это изделие в виде маленькой полой трубки, выполненной из медицинского силиконового биоинертного каучука. Материал должен быть достаточно эластичным, чтобы не травмировать слизистые, и одновременно плотным, иначе созданное отверстие будет сужаться. В просвете протеза есть защитный односторонний клапан из более мягкого силикона, пропускающий воздух, но препятствующий попаданию пищи. При вдохе клапан открывается, а на выдохе – автоматически закрывается. Воздух перенаправляется к сохраненным голосовым связкам (голосовой щели), к гортаноглотке или пищеводу. Вибрации для произнесения звуков создаются в основном в глоточно-пищеводном сегменте. Изделие имеет также порт для подачи кислорода (О2) и косметическую крышку. Использование с трахеостомической трубкой возможно, если у нее есть отверстия (фенестрация) и универсальный коннектор 15 мм. Устройство вставляется в коннектор вращательными движениями до появления двойного щелчка. К основным преимуществам этого способа голосообразования относятся быстрая обучаемость, отсутствие физического напряжения и довольно естественный голос. Однако внутренняя установка любого протеза чревата травматизмом и побочными последствиями.

Как устанавливают голосовые клапаны?

На подготовительном этапе выполняется операция трахеопищеводного шунтирования с протезированием клапанами (ТШПП). Может проводиться одномоментно вместе с ларингэктомией или в отсроченном порядке. Ставится протез в трахеоэзофагальную фистулу, то есть в трахеопищеводный шунт. Это искусственно созданное соустье, соединяющее просвет трахеи с пищеводом. Как и при установке трахеостомической трубки в стому, важно правильно определить диаметр клапана. Имеет два фланца для удерживания в просвете шунта – передний (трахеальный) и внутренний (пищеводный). Они плотно фиксируются, обеспечивают герметичность и предотвращают выпадение протеза при кашле. Если более плотным является передний фланец, то установка выполняется со стороны трахеи, а если внутренний – то со стороны пищевода. Исследования показали, что сопротивление клапана воздушному потоку не должно существенно превышать естественное сопротивление гортани. То есть чем меньше сопротивляемость, тем легче будет проходить воздух и тем проще произносить звуки.

Какие компании производят голосовые клапаны?

Первые российские голосовые протезы были изготовлены еще в конце 1980-х годов. Современные отечественные изделия продолжают использоваться в клинической практике. Но ввиду отсутствия полных и систематизированных данных об их применении большинство пациентов и врачей по-прежнему выбирают зарубежную продукцию. Считается, что импортные изделия более комфортные и долговечные. Относительно мягкости и удобства спорить сложно, но срок службы силиконовых протезов всех производителей примерно одинаковый (3-6 месяцев). Таких фирм немного, так как продукция специфична и рассчитана на узкий сегмент. В России известны изделия для ларингэктомированных пациентов следующих брендов:

⚫ Provox. Это голосовые клапаны (протезы) низкого давления. Производятся ведущей шведской компанией Atos Medical с конца 1980-х годов. Представителем нового поколения является протез Provox Vega. Все изделия бренда изготавливаются из мягкого биологически инертного силикона с добавлением фторопласта. Имеют разные типоразмеры, отличаются плотным пищеводным фланцем, низкой сопротивляемостью воздуху и несложным уходом.

⚫ Portex. Продукция компании Smiths Medical (Великобритания), выпускающей голосовые клапаны Portex Orator. Их отличительной чертой является бесшумный лепестковый клапан, который при кашле выворачивается наружу. Имеется насадка для кислородотерапии и универсальный коннектор 15 мм для фенестрированной трахеостомической трубки. Цена клапанов Portex приемлемая, что объясняет их популярность и конкурентоспособность.

⚫ Bloom-Singer. С именами американцев Зингер и Блом связано производство первых голосовых протезов в конце 1970-х годов. Современные клапаны Bloom-Singer выпускает компания InHealth Technologies (США). В силикон для их изготовления добавляется противогрибковая добавка. Имеют большие фланцы для лучшего уплотнения. Вводятся со стороны трахеи из-за более плотного трахеального фланца, а не пищеводного (как у Provox).

⚫ Shiley. Американский производитель Covidien объединился с ирландской фирмой Shiley и начал выпускать силиконовые протезы. Есть в ассортименте и педиатрические клапаны. Базовые модели имеют довольно простую конструкцию и подсоединяются к фенестрированным трубкам с помощью коннектора 15 мм. Хотя речевые клапаны Shiley Covidien недорогие, но конкуренцию Provox и Portex проигрывают. Эти два бренда остаются лидерами в России.

⚫ Mederen. Фирма Mederen Neotech Ltd. (Израиль) производит изделия и расходные материалы для разных сфер практической медицины. Выпускает эндотрахеальные трубки армированные и с аспирационными каналами, а также трахеостомические трубки Mederen разного размера с манжетами и без них. Изготавливаются из термопластичного ПВХ. Есть и недорогие изделия, но продукция этого израильского бренда больше известна врачам, чем рядовым пациентам.

Правила ухода за голосовыми клапанами

Как и трахеостомические трубки, силиконовые протезы нуждаются в регулярном уходе. При установке через коннектор изделие отсоединяется от него и помещается в стерильный раствор на 10-15 минут. Нельзя использовать отбеливатели и агрессивные жидкости, разъедающие силикон. После этого протез промывают и дают высохнуть самостоятельно. Для более качественной очистки голосового клапана используют специальные тонкие щеточки. Очистка может выполняться без его извлечения из трахеостомы. Нужно аккуратно поводить щеткой взад-вперед, после чего достать и промыть под проточной водой. Выполнять эту процедуру нужно утром, перед сном и после каждого приема пищи. Используют и щетку вместе с грушей, которую можно заполнить чистой водой. Важно знать, что все подобные манипуляции нужно выполнять только по инструкции и при нормальной моторике пальцев рук. Если есть тремор или другие отклонения, то очистка может стать проблематичной и даже небезопасной.

Проблемы в использовании голосовых клапанов

Постоянное ношение внутреннего протеза нередко сопровождается различными побочками и даже осложнениями. Это может быть связано и с самим изделием, и с окружающими тканями.

1) Повреждение клапана. Самое частое явление – это протекание слюны и жидкости через протез. Причиной может быть неправильный выбор его размера, а также механическая деформация и смещение, несмыкание защитного клапана и ослабление фланцев. Если возникают трудности с дыханием или произношением звуков, обязательно нужно проверить целостность и правильность установки протеза у врача. Возможно и попадание в протез инородных тел, которые могут закупоривать просвет и вызывать приступы удушья или рвоты. Бывает даже случайное проглатывание изделия, которое придется извлекать эндоскопически.

2) Регулярная замена. Ведущие производители уверяют, что их голосовые протезы способны прослужить до 12 месяцев с сохранением всех основных свойств. Но в реальности эти изделия нуждаются в замене спустя 3-4 месяца после установки. Проблема заключается в разъедании силикона и его поражении грибками Candida. Активность грибковой флоры зависит от множества факторов, включая состав слюны человека, поэтому предсказать срок службы протеза очень сложно. При разрушении силикона защитный клапан начинает неплотно закрываться, возникает протекание, а окружающие ткани подвергаются риску инфицирования.

3) Обязательная терапия. Всем пациентам с трахеостомической трубкой и клапанами необходима регулярная противогрибковая терапия. В частности, на протез после очистки можно наносить антигрибковые растворы. Их должен порекомендовать врач, так как отдельные средства впитываются в силикон и выделяют вредные вещества. Если распространение грибка и инфицирование уже охватило ткани трахеи и трахеостомы, то потребуется курсовой прием антимикотиков и антибиотиков. Кроме этого, ларингэктомированные пациенты мучаются от изжоги и рефлюкса-эзофагита, поэтому часто принимают и антирефлюксные препараты.

4) Гранулирование и повреждение тканей. Часто возникают проблемы с трахеопищеводным шунтом и трахеостомой. Это не только их бактериальное и грибковое поражение, но и изменение тканей. Со временем вокруг шунта и стомы может образоваться отек или рост грануляции. Бывает набухание слизистой оболочки над трахеальным фланцем, которую удаляют лазером. В результате подобных осложнений протез может втянуться глубоко внутрь или выскочить. Устранение последствий травматично для и без того ослабленного организма, поэтому нужно следить за состоянием не только самого протеза, но и окружающих тканей.

Жизнь с трахеостомической трубкой и голосовым клапаном

Операция ларингэктомия – одна из самых травмирующих процедур, приводящая к инвалидизации человека. Нужно учиться новым физиологическим навыкам в обход привычным и адаптироваться к изменившимся условиям. Достаточно большой выбор трубок позволяет подобрать оптимальный размер, материал и комплектацию, чтобы минимизировать дискомфорт. Сама установка трубки выполняется без согласия пациента, так как это единственный способ сохранить функцию дыхания. А вот решение на трахеопищеводное шунтирование с протезированием человек принимает самостоятельно. Помимо возможных осложнений, нужно учесть еще один маловажный факт – голосовые клапаны дорогие в обслуживании. Нужно не только их регулярно менять за свой счет, но и покупать специальные средства для очистки. Например, щетку нельзя использовать дольше 2 месяцев. Все это в совокупности превращается в серьезную статью расходов. Поэтому прежде чем выбирать способ реабилитации голоса после рака, нужно все тщательно взвесить. Если альтернативы трубке для дыхания нет, то для восстановления голоса предлагаются безопасные, надежные и функциональные голосообразующие аппараты АГ-2000 собственного производства Хронос.