Т-клеточные лимфомы кожи и грибовидный микоз

Т-клеточные лимфомы кожи и грибовидный микоз. Причины развития и самые распространенные виды. Синдром сезари и его симптомы. Грибовидный микоз – самая частая форма лимфомы. Диагностика и лекарственная терапия. Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом

Первичные Т-клеточные лимфомы кожи (ТКЛК) объединяют в себе разнородную группу заболеваний, в которых изначально не задействованы лимфоузлы и другие органы. Начинаются с поражения эпидермиса или дермы, проявляясь сыпью, пятнами, бляшками и узелками. В их формировании первостепенную роль играют Т-клетки (лимфоциты) приобретенной иммунной системы. Стоят на страже и реагируют на вторжение различных патогенов: аллергенов, вирусов, бактерий, грибов. Способны их распознавать и уничтожать, поддерживая защитные свойства кожи. Однако под влиянием не всегда очевидных факторов происходит сбой иммунной системы и таких клеток становится слишком много. Они начинают бесконтрольно размножаться, мутировать и мигрировать, из-за чего уже сами представляют опасность. Так выглядит упрощенный механизм развития Т-клеточных лимфом кожи. В 65% случаев в этом задействованы зрелые Т-клетки. Могут вызывать как очень агрессивные и опасные, так и длительно протекающие патологии с формированием злокачественной опухоли только на последней стадии. К наиболее распространенным и изученным относятся синдром Сезари (СС) и грибовидный микоз (ГМ), имеющий в свою очередь несколько разновидностей.

Факторы риска и причины Т-клеточных лимфом

Достоверно известно, что эти заболевания кожи не заразны и не передаются по наследству. К основным триггерам относятся: 1) вирусные инфекции: вирус герпеса 6 и 8 типа, герпесвирус 4-го типа, ЦМВ-инфекция; 2) длительное воздействие химических веществ и лекарственных препаратов; 3) гиперчувствительность IV типа к аллергенам; 4) чрезмерное увлечение загаром; 5) ионизирующая радиация в любых дозах. В группе риска – мужчины, работающие в сельскохозяйственной, строительной, химической и деревообрабатывающей сферах. Провоцирующими факторами также считают: возраст старше 60-ти лет; стаж курения больше 40 лет; наличие экземы или миеломы; ожирение; пассивный образ жизни. На ранних стадиях симптомы лимфомы кожи похожи на доброкачественные дерматозы (экзему, парапсориаз, псориаз). Могут развиться и на фоне их тяжелого многолетнего протекания. При хроническом воспалении постоянная активация иммунных Т-клеток способна привести к их перерождению.

Конкретные причины развития Т-клеточных лимфом кожи неизвестны. Это редкие заболевания, поэтому сбор и анализ данных занимает долгое время. На их основе сложно сделать окончательные выводы о патогенезе этих патологий. Но общий механизм развития известен: избыточная неконтролируемая пролиферация (деление) Т-лимфоцитов. Они становятся главными участниками патологического процесса. Это Т-клетки, активизирующиеся при иммунном ответе на различные воздействия. Например, при воспалении они скапливаются возле очага поражения и пытаются остановить его распространение. При кожных лимфомах задействованы Т-клетки лимфоидной ткани, элементы которой находятся в эпидермисе и дерме. Опухолевые клетки не имеют самостоятельной пролиферативной способности, что объясняет медленное развитие болезни. Но после выхода из-под контроля иммунной системы начинают усиленно множиться, что вызывает мутации и трансформацию нормальных клеток в злокачественные (малигнизацию). Имеют место и другие сложные специфические процессы.

Распространенные виды Т-клеточных лимфом кожи

Представлены двумя формами: синдромом Сезари с агрессивным течением и медленно развивающимся грибовидным микозом. У женщин оба заболевания встречаются в два раза реже. В большей степени угрожают мужчинам старше 55-60 лет, особенно со смуглой кожей.

Синдром Сезари (СС)

Первые сведения об этом подтипе появились достаточно поздно, в конце 1930-х годов. Признаки патологии описал французский ученый Сезари, по имени которого и назвали это заболевание. На его долю приходится около 5% всех случаев ТКЛК. Считается запущенной формой патологического процесса и имеет неблагоприятный прогноз – пятилетняя выживаемость составляет около 30%. Раньше за синдром Сезари принимали опухолевую стадию грибовидного микоза, но исследования обнаружили независимые механизмы их развития. После встречи с чужеродным элементом Т-клетка снова делится, образуя так называемые эффекторные и центральные клетки памяти. Если коротко, то ГМ развивается из-за чрезмерной пролиферации эффекторных клеток памяти, с СС провоцируют центральные, трансформируемые в опухоль. Но по признакам оба вида Т-клеточных лимфом схожи, поэтому требуется дифференциальная диагностика. Выполняется с помощью специальных методов, а именно – молекулярно-биологических, цитогенетических и морфологических исследований.

Стадии и симптомы синдрома Сезари

В зависимости от площади распространения различают 4 этапа развития процесса. На глаз это можно определить и самостоятельно, используя «правило ладони». Ее поверхность составляет 1% всей поверхности тела. На первой стадии поражение охватывает до 10% площади кожи, то есть 10 ладоней; на второй – до 50% поверхности; на третьей кожный покров поражен практически целиком, но пока без метастазирования; на 4-й стадии уже обнаруживаются метастазы в лимфоузлах и внутренних органах. Симптомы проявляются последовательно и условно делятся на предэритродермические (пятна) и эритродермические (их слияние):

⚫ Рассеянные и надолго сохраняющиеся красные пятна на теле.
⚫ Появление больших участков утолщенной ярко-красной кожи.
⚫ Развитие эритродермии с выраженным зудом и шелушением.
⚫ Утолщение ногтей, а также кожи на ладонях и подошвах стоп.
⚫ Опухание подмышечных, паховых и бедренных лимфоузлов.
⚫ Увеличение печени и селезенки, выпадение волос, потеря веса.
⚫ Ухудшение общего состояния: слабость, температура и озноб.

В большинстве случаев отмечается острое начало Т-клеточной лимфомы кожи и ее быстрое прогрессирование. Начиная с эритродермической стадии, состояние больных стремительно ухудшается и требует незамедлительных мер. Но вариантов лечения синдрома Сезари в его активной фазе немного. Одним из основных методов является экстракорпоральный фотоферез (ЭКФ). Это клеточная терапия, практикуемая при различных аутоиммунных патологиях. Пациенту внутривенно вводится фотосенсибилизирующее вещество (например, Метоксален), которое скапливается в опухолевых клетках. Их облучают и активизируют фотосенсибилизатор, который уничтожает новообразование. Выбор лекарственной терапии определяется скоростью протекания процесса. При медленном прогрессировании можно проводить монотерапию Метотрексатом. Имеет побочки, но в небольших дозах допустимо его применение в течение длительного времени. При активном развитии эритродермии вводится цитотоксический препарат (Гемцитабин), назначаются иммуномодуляторы (Интерферон-альфа), ретиноиды (Бексаротен) или противоопухолевые моноклональные антитела (Брентуксимаб ведотин).

Грибовидный микоз (ГМ)

Впервые это заболевание было описано в самом начале 19-го века французским дерматологом Дж. Алибером. Позже грибовидные опухоли описал врач А. Базен, поэтому классическая форма ГМ стала называться синдромом Алибера-Базена. На долю этого заболевания приходится больше половины Т-клеточных лимфом кожи. Конкретные причины развития неизвестны, но механизм всё тот же: избыточная пролиферация Т-лимфоцитов. Но, в отличие от синдрома Сезари, эта патология развивается очень медленно. От появления первых признаков до перехода в следующую стадию могут пройти годы. До развития последней (опухолевой) стадии лечение лимфомы кожи может быть эффективным и приведет к продолжительной ремиссии. Исходя их симптомов и распространенности процесса, это заболевание проходит три этапа.

Стадии грибовидного микоза

1) Эритематозная. Дебютирует болезнь поражением кожи несимметрично расположенными множественными пятнами. Имеют нечеткую форму, небольшой размер и оттенок от красно-розового до коричневого. Их поверхность не гладкая, а слегка утолщенная и морщинистая. Типичной локализацией являются закрытые участки тела: живот, молочные железы, пах, внутренние поверхности бедер и плеч. Зуд может периодически появляться или становится постоянным. Проявления похожи на атопический дерматит, крапивницу и другие болезни кожи.

2) Бляшечная. На этой стадии грибовидного микоза появляются инфильтрированные бляшки разного размера. Имеют желтовато-красный или синюшный оттенок, может наблюдаться шелушение и лихенифицирование – утолщение кожи с четкой выраженностью ее рисунка. Развитие бляшек сопровождается или не сопровождается зудом. Их рост неравномерный: центр может очищаться, а по краям образуются кольца или дуги. Со временем бляшки сливаются. Напоминают псориаз и парапсориаз, требуется дифференциальная диагностика.

3) Опухолевая. Характеризуется сочетанием нескольких разных элементов сыпи (пятен, бляшек). Они существенно увеличиваются в размере и достигают 15-20 см. Как на больной, так и на здоровой коже могут появиться узлы. По истечении 1-2 недель очаги поражения распадаются и превращаются в глубокую язву. Она покрывается гноем и кровянистыми выделениями. Усиливается зуд кожи, поражаются лимфоузлы и внутренние органы. Повышается температура, ухудшаются сон и общее состояние, теряются аппетит и вес.

Разновидности грибовидного микоза

Помимо классической формы, существуют атипичные или редко встречающиеся виды.

✔ Фолликулотропная. Эта форма может развиться у мужчин как зрелого, так и молодого возраста. Ее особенностью является группирование опухолевых клеток возле волосяных фолликулов на голове, шее и теле. Проявляется это покраснением и сильным зудом кожи, появлением уплотнений и гнойничков. Обнаруживаются плотные четко ограниченные серые бляшки. Постепенно трансформируются в узелки с сухим некротическим струпом. Нередко наблюдается выпадение волос в виде очаговой алопеции. Постепенно поражение распространяется и начинает обнаруживаться на других участках, за исключением стоп, голеней и подколенных ямок. Местное лечение мазями неэффективно, так как процесс распространен и протекает в глубоких слоях. Показана терапия лекарствами и облучением.

✔ Гиперкератотическая и гиперпигментированная. На фоне протекания классической разновидности может развиться гиперкератотическая. Чаще встречается у пожилых пациентов. Проявляется плотными бляшками, похожими на бородавки. Располагаются на шее, сгибательных поверхностях конечностей или возле сосков. Бляшки отличаются избыточным утолщением и потемнением. Симптоматика похожа на себорейную кератому или акантоз. У молодых мужчин со смуглой кожей может диагностироваться гиперпигментированная форма грибовидного микоза. Проявляется пятнами нечеткой формы и бляшками без шелушения, развитие которых бывает бессимптомным или сопровождается зудом. Обе разновидности лимфомы кожи довольно редкие, поэтому информации по их диагностике и лечению немного.

✔ Гранулематозная и буллезная. Есть такой синдром гранулематозной «вялой» кожи, в основном диагностируемый у взрослых мужчин. Это редкий подтип первичной Т-клеточной лимфомы кожи и классического ГМ. На первой стадии на крупных складках подмышками или в паху появляются большие темно-красные сморщенные пятна с выраженным кожным рисунком. Они могут сохраняться годами и постепенно разрастаться. Со временем превращаются в инфильтрированные лимфоцитами огромные бляшки, возвышающиеся над кожей и сливающиеся друг с другом. Буллезная форма микоза обычно развивается в пожилом возрасте. На теле и конечностях начинают появляться одиночные или сгруппированные пузыри. Прогноз крайне неблагоприятный: в течение года умирает половина пациентов.

✔ Пойкилодермия кожи. Одним из типов грибовидного микоза является пойкилодермический. Характеризуется дистрофическими изменениями кожи с избыточной сухостью, гипер- или гипопигментацией, слабой инфильтрацией и расширением мелких сосудов. Основными симптомами являются незудящие бляшки с размытыми границами, чаще всего возникающие в местах постоянного трения кожи с одеждой. Имеют желто-розовый оттенок, из-за чего кожный покров становится пестрым. Нужна дифференциальная диагностика с разноцветным лишаем, при котором также появляются пятна разного оттенка. Специфических методов лечения немного: они основаны на общих принципах терапии приобретенной пойкилодермии кожи. Перорально могут назначаться ретиноиды и проводиться различные аппаратные процедуры.

✔ Педжетоидный ретикулез. Этот вид грибовидного микоза характеризуется длительным и медленным течением, поэтому больные могут жить с ним десятилетия. Начальная стадия проявляется в виде немногочисленных округлых пятен коричневатого или синюшного цвета. Локализуются на груди, животе, руках и ногах. При развитии инфильтрации появляются четкие бляшки кольцевидной или дугообразной формы. Имеют бородавчатую поверхностью и небольшое шелушение. Могут беспокоить зуд или болезненность. По симптомам эта Т-клеточная лимфома похожа на классическую форму ГМ, псориаз и парапсориаз. В целом прогноз благоприятный, если не началось активное распространение процесса по всему телу. Проводится лечение мазями и лекарствами, локальное облучение и другие процедуры.

Диагностика грибовидного микоза

Существуют определенные критерии для диагностики Т-клеточных лимфом кожи, которые включают в себя клинические, гистологические, молекулярно-биологические и иные признаки. Эти заболевания отличаются разнообразием видов и проявлений, что относится и к ГМ. Это осложняет их быструю и правильную идентификацию. Обнаружить лимфомы на первой стадии удается только в половине случаев, а у второй половины пациентов они выявляются уже на последней с плохим прогнозом. Наблюдения показали, что минимальный срок от появления первых симптомов до постановки диагноза составляет 5-6 лет, а максимальный – целых 40 лет! Визуально отличить симптомы грибовидного микоза от псориаза или парапсориаза сложно даже на второй (бляшечной) стадии. Необходимо провести биопсию и гистологическое исследование пораженной кожи. Чтобы подтвердился диагноз, оно должно показать плотные инфильтраты из атипичных Т-лимфоцитов и их внутрикожные скопления. Для уточнения диагноза проводятся также иммуногистохимический анализ, цитометрия и различные тесты.

Медикаментозное лечение грибовидного микоза

При наличии множественных пятен и бляшек местная терапия будет неэффективной, поэтому врачи сразу начинают с лекарственной. Хотя на начальной стадии в качестве монотерапии довольно успешно применяется гель Хлорметин. Во избежание нежелательных явлений рекомендуют наносить его на ночь не чаще 3-х раз в неделю. Спустя 6 месяцев использования позволяет достичь ремиссии у более чем 50% пациентов. На последующих стадиях грибовидного микоза внутрь назначают ретиноды, кортикостероиды или противоопухолевые препараты (Лейкеран, Проспидия хлорид). В перечне лекарств могут быть как средства растительного происхождения (Винкристин), так и сильные химиопрепараты (Доксорубицин). Перспективным в терапии аутоиммунных заболеваний считается прием иммунодепрессантов на основе моноклональных антител (Алемтузумаб). При отсутствии или неэффективности терапии ГМ приобретает злокачественный характер и может трансформироваться в опасную и агрессивную крупноклеточную лимфому, с которой пациенты живут не дольше двух-трех лет.

Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом

Облучение кожи УФ-лучами (фототерапия) является методом выбора при эритематозной и бляшечной стадии этого заболевания. Если поражение распространилось на более чем 30-40% поверхности тела, то облучение ультрафиолетом становится одним из самых эффективных способов достижения стойкой ремиссии. Первая методика – это ПУВА-терапия, или фотохимиотерапия. Пациент заранее принимает фотосенсибилизирующее лекарство – например, Метоксипсорален. Он усиливает поглощение ультрафиолета кожей, но вызывает тошноту, рвоту, головокружение и другие неприятные реакции. Спустя два часа пациент подвергается общему облучению в кабинке с лампами, генерирующими длинные лучи 320-400 нм. В среднем процедуры проводятся с регулярность 2-3 раза в неделю в течение минимум 3-4 месяцев. Почти у 90% наступает частичная ремиссия, а у 60-80% – полная. В случае успеха фотохимиотерапию применяют в качестве поддерживающей еще на протяжении 2-3 лет. Но за это время могут развиться нежелательные последствия в виде фотостарения, кератоза и избыточной пигментации. При частых курсах ПУВА повышается и риск развития рака кожи.

Высокую эффективность, безопасность и универсальность сочетает в себе узкополосная фототерапия – метод лечения грибовидного микоза ультрафиолетом 311 нм. Также может проводиться при большой площади поражения кожи на первых двух стадиях лимфомы. Но без вспомогательных препаратов или необходимости в общем облучении тела! Для проведения процедур предназначены стационарные приборы – такие как ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311 собственного производства Хронос. Медтехнику можно свободно заказать на официальном сайте производителя по выгодной цене и быстрой доставкой во все российские регионы. Приборы оснащены двумя лампами 311 нм и имеют большое излучающее окно. Их включают в сеть, ставят на любую ровную поверхность и проводят облучение в домашних условиях. Регулярность лучше обсудить со своим лечащим врачом, но в среднем – это 2-3 раза в неделю. Ответ на терапию проявляется постепенно и приводит к ремиссии спустя 2-3 месяца. При необходимости курс можно повторить и проводить поддерживающие сеансы. Узкополосная фототерапия не вызывает пигментации, атрофии кожи или опасного перерождения ее клеток.

Облучатели Ультрамиг производства Хронос разных модификаций очень востребованы всеми, у кого имеются хронические кожные заболевания. Помимо ГМ, это относится к псориазу, парапсориазу, витилиго, атопическому и себорейному дерматиту, экземе, разноцветному лишаю и очаговой алопеции. Эти патологии успешно лечатся облучателями 311 нм, что подтверждено многолетним опытом их практического применения. Наибольший эффект достигается в лечении псориаза и парапсориаза, которые по клиническим проявлениям и аутоиммунным механизмам развития во многом схожи с грибовидным микозом. Его отдельные формы (например, фолликулотропная) сопровождаются очаговой алопецией, в терапии которой тоже применяется ультрафиолетовое облучение 311 нм. Возможность проводить сеансы дома экономит время и немалые средства на посещение медучреждения. Но для лечения грибовидного микоза, псориаза, витилиго, экземы и других заболеваний в клинике компания Хронос предлагает самый мощный облучатель Ультрамиг-302. Его можно заказать вместе с металлической стойкой для установки и перемещения. УФ-приборы и стойки медицинские поставляются с завода производителя с доставкой в любую точку страны.