Способы лечения кожных заболеваний. Лечение мазями и лекарствами. Фототерапия кожных заболеваний. ПУВА и ультрафиолет 311 нанометров. Сравнение методов и результаты исследований.
Эффективное лечение кожных заболеваний с хроническим течением – одна из главных проблем дерматологов во всем мире. Хотя такие патологии хорошо изучены, но в своем большинстве они мультифакторные. По-прежнему вызывают вопросы механизмы их появления и развития. Разработка новейших лекарств или революционных методов терапии – процесс слишком сложный, затратный и длительный. Поэтому ученые и врачи стараются по максимуму раскрыть возможности уже имеющихся методов лечения кожных заболеваний. В настоящее время успешно комбинируют медикаментозные и немедикаментозные способы (УФ-облучение кожи). Это позволяет снизить нагрузку на организм и минимизировать побочные эффекты от лекарств. Более того, фототерапию уже рассматривают не только как вспомогательный способ, но и как монометод для лечения хронических кожных заболеваний. Это является приоритетным направлением мировой дерматологии. Открывает большие перспективы для пациентов, имеющих противопоказания или резистентность к лекарственным препаратам.
Лечение кожных заболеваний мазями и кремами
Для симптоматической местной терапии используется линейка средств, которые наружно наносятся на поврежденные участки. Это позволяет снять или ослабить внешние проявления (покраснение, зуд, шелушение). Эффективность наружной терапии определяется стадией и степенью поражения кожи, глубиной и локализацией ее изменений. Для каждого вида патологии должны учитываться фармакологические свойства назначаемого средства и его лекарственная форма. Для лечения кожных заболеваний используют: 1) растворы; 2) присыпки; 3) взбалтываемые смеси; 4) пасты; 5) кремы; 6) мази. Чем острее воспалительный процесс, тем более поверхностно должны действовать препараты. На острых и подострых стадиях применяют растворы и взбалтываемые смеси. Присыпки подходят при отсутствии мокнутия на коже, а пасты применяют при наличии на коже серозной корочки (например, при экземе).
• Лечение хронических кожных заболеваний
Кремы и мази назначают для местной терапии псориаза, парапсориаза, атопического и себорейного дерматита, экземы и других хронических дерматозов . По консистенции кремы состоят из животного жира, смешанного с водой. При нанесении на кожу вода испаряется с поверхности, что оказывает охлаждающее и подсушивающее действие. А входящий в состав жировой компонент делает кожу более мягкой и эластичной. Лечение кожных заболеваний мазями рекомендовано при застойном покраснении и шелушении, при наличии корок и утолщений кожи, развитии инфекций и грибков. Мази содержат лекарственный компонент, равномерно смешанный с жировой основой (вазелин, ланолин). Такая основа препятствует испарению влаги и согревает кожу. Это активизирует местное кровообращение и обменные процессы. Чем сильнее мазь задерживает влагу, тем мощнее ее терапевтический эффект.
• Особенности лечения кожных заболеваний мазями
От выбора конкретного средства зависит степень его воздействия и скорость купирования симптомов. Делятся препараты на негормональные и гормональные. Основой мазей негормональных (Бепантен, Видестим) являются витамины или растительные компоненты. Увлажняют кожу и очищают ее от корок, снимают покраснение и зуд. Такие средства безопасны, но малоэффективны. Гормональные мази имеют в составе глюкокортикостероиды (ГКС). Их чаще всего назначают для лечения псориаза, парапсориаза, экземы, нейродермита, себорейного дерматита и других дерматозов. Оказывают мощный противовоспалительный эффект. Тормозят синтез нуклеиновых кислот (ДНК), быстро устраняют зуд, болезненность и инфильтрацию. Самые сильные по воздействию – Дермовейт и Хальцидерм, сильные – Бетновейт, Элоком и Эсперон, средней силы – Преднизолон и Дерматоп. Но их длительное применение вызывает ряд негативных последствий со стороны кожи и подкожной клетчатки.
Лечение кожных заболеваний медикаментами
На выборе негормональных или гормональных препаратов основана и лекарственная терапия. В зависимости от этого различают несколько схем лечения. Отдельные из них (ГКС, иммунные) можно применять как монометод, а другие (витаминные, антизудные) используют в комплексе.
1) Противовоспалительное лечение. Назначают гормональные средства с кортикостероидами, но уже в виде таблеток или инъекций. Это основной способ медикаментозного лечения кожных заболеваний воспалительного характера (псориаз, парапсориаз, экзема, атопический дерматит). Основные препараты: Преднизолон, Триамцинолон, Дексаметазон. Вызывают улучшение на период их применения, но после наступает ухудшение из-за эффекта отмены.
2) Иммуносупрессивная терапия. Направлена на угнетение гиперактивных иммунных реакций при лечении аутоиммунных дерматозов. Патологический иммунный ответ и вызывает такие кожные заболевания, как псориаз, витилиго, грибовидный микоз, гнездовая алопеция. Для подавления иммунных реакций также назначают глюкокортикостероиды, цитостатики и иммунодепрессанты (Циклоспорин А, Сандиммун Неорал), чаще всего в виде инъекций.
4) Противогрибковая терапия. Развитие таких заболеваний, как себорейный дерматит и отрубевидный лишай, провоцируют грибки. В обоих случаях активизируется дрожжевой грибок Malassezia furfur – типичный представитель микрофлоры кожи головы и тела. Лечение кожных заболеваний медикаментами должно включать в себя и прием системных антимикотиков. К ним относятся Гризеофульвин, Кетоконазол, Вориконазол, Итраконазол, Тербинафин.
5) Витаминотерапия. Вспомогательный метод, который можно и нужно комбинировать с другими. Витамины группы В оказывают противовоспалительное действие, витамин А имеет антибактериальный эффект, а без витамина D ухудшается состояние всего организма.
Для лечения псориаза назначают В12, D3 и производные витамина А (ретиноиды). В терапии атопического дерматита помогает В6, а при алопеции и себореи – витамин Н (биотин).
Способы лечения кожных заболеваний ультрафиолетом
В современной дерматологии наибольшее распространение получили два способа фототерапии: длинноволновая ПУВА и средневолновая узкополосная фототерапия 311 нм.
I. ПУВА-терапия (фотохимиотерапия). Проводятся процедуры в ваннах, кабинках или и других аппаратах для фототерапии. Используется длинноволновой ультрафиолет 320-400 нм в сочетании с приемом препаратов-псораленов (пероральным или наружным). Они усиливают действие лучей, которые проникают вплоть до дермы. Метод признан одним из эффективных способов лечения кожных заболеваний с большой площадью поражения кожи (более 20-30%) на среднетяжелых и тяжелых стадиях. Однако его применение ускоряет фотостарение и повышает фоточувствительность кожи, вызывает развитие катаракты и плоскоклеточного рака.
II. UVB-облучение 311 нанометров. Узкополосный ультрафиолет открыл новые возможности в применении фототерапии. Локальное облучение средневолновыми лучами проникает только до эпидермиса, не затрагивает большие площади кожи, не вызывает сильные покраснения и тем более – отсроченные негативные последствия. Метод максимально эффективен в лечении кожных заболеваний при небольшой площади поражения кожи (до 10%) на легкой, средней и среднетяжелой стадии. Не требуется прием препаратов и габаритное оборудование. Курсы фототерапии можно проводить в домашних условиях ручными УФ-облучателями-расческами.
Результаты лечения кожных заболеваний ультрафиолетом
∗ КОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПСОРИАЗ. Анализ влияния фототерапии на эту патологию заложил основу для дальнейшего развития УФ-метода. ПУВА-терапия показывала хорошие результаты, но не избавляла от побочных реакций. Впоследствии было обнаружено, что максимальная лечебная эффективность приходится на длины 300-312 нм. Узкополосное облучение стало приоритетным методом лечения даже тяжелого псориаза. По результативности достижения ремиссии почти аналогично ПУВА (70% и 80%, соответственно). Но при фототерапии 311 нанометров у оставшихся 30% наблюдались значительные улучшения, а после ПУВА – всего у 10%. При легкой форме бляшечного псориаза эффективность UVB-терапии превышает 90%.
∗ КОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПАРАПСОРИАЗ. Дерматоз неясной этиологии, который по симптомам похож на псориаз, также хорошо поддается фототерапии. УФ-лучи запускают те же механизмы. Приоритетным методом становится лечение парапсориаза ультрафиолетом 311 нм, так как именно эти лучи воздействуют на Т-клеточное звено иммунитета. Предполагается, что и данное заболевание имеет аутоиммунную природу, поэтому применение UVB-терапии полностью оправдано. Изучалось комбинированное действие фототерапии, витаминотерапии и местного лечения мазями. Из 31 больного у 25 отмечалась стойкая ремиссия в течение 1-2 лет, что говорит и о высокой эффективности сочетания УФ-облучения с другими методами.
∗ КОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ВИТИЛИГО. Основная цель лечения – быстро остановить прогрессирование депигментации кожи и уменьшить ее выраженность. Обнаружено, что развитие патологии эффективнее всего приостанавливают фототерапия и внутриочаговое введение кортикостероидов. Лечение кожного заболевания витилиго ультрафиолетом 311 нм является методом выбора. При поражении менее половины площади кожи эффективность UVB-облучения может превышать 90%. Практически у всех пациентов начинается процесс репигментации, а у небольшой их части цвет кожи полностью восстанавливается. Лучше всего поддаются фототерапии 311 нм области лица и шеи как наиболее заметные участки кожи.
∗ КОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ. Врачи подтверждают, что у большинства пациентов удается достичь улучшения с помощью немедикаментозных средств. Фототерапия может проводиться при остром и хроническом течении нейродермита. Лечение атопического дерматита ультрафиолетом 311 нм рекомендуется применять в комбинации с местным и медикаментозным лечением различными препаратами. По данным исследования 94 пациентов, клинического излечения удалось добиться почти в 70% случаев, значительного улучшения – у 18% и улучшения – у 12%. В отличие от ПУВА, при хроническом течении дерматита UVB-облучение может применяться как длительная поддерживающая терапия.
∗ КОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ. Для этой мультифакторной патологии необходима комбинированная терапия наружными средствами, приемом препаратов и УФ-облучением. Было проведено исследование 3 групп пациентов с дерматитом на волосистой части головы: 1) совмещали облучение 311 нм с витаминами и антимикотиками; 2) прошли только курс узкополосной фототерапии; 3) лечились только медикаментами. В первой группе клиническое излечение (стойкая длительная ремиссия) наступило почти в 95% случаев, во второй группе – в 80%, а третьей – в 60%. То есть лечение себорейного дерматита, должно проводиться либо вместе с витаминотерапией, либо UVB-облучением как монометодом.
∗ КОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ОТРУБЕВИДНЫЙ ЛИШАЙ. Ультрафиолет используется здесь как для диагностики (лампа Вуда), так и для фототерапии. Грибковые болезни кожи сложнее поддаются УФ-лучам. В качестве приоритетного метода применяют противогрибковые средства в сочетании с мазями. Лечение ультрафиолетом отрубевидного (разноцветного) лишая рассматривается как вспомогательный способ уменьшить выраженность симптомов и ускорить ремиссию. В основном проводится самостоятельная домашняя фототерапия отрубевидного лишая облучателями 311 нанометров. Высыпания часто локализуются на голове, груди, животе и паховой области, которые пациенты предпочитают облучать дома.
∗ КОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ. Являясь распространенной формой кожной Т-клеточной лимфомы, эта патологии достаточно хорошо изучена. На доопухолевой (бляшечной) стадии при поражении менее 10% поверхности тела рекомендуется проводить не только лекарственную, но и немедикаментозную терапию. Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом показало, что курс фототерапии (без комбинации с лекарствами) приводит к достижению ремиссии минимум в 50% случаев, а максимум – в 90%! В настоящее время действуют рекомендации, что пациентам в состоянии ремиссии следует проводить поддерживающий курс фототерапии еще 2-3 месяца, после чего ее постепенно отменять.
∗ КОЖНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ГНЕЗДОВАЯ АЛОПЕЦИЯ. Локальная узкополосная фототерапия при очаговом выпадении волос – один из приоритетных методов. Как и при витилиго, эффективными способами лечения гнездовой алопеции считают внутричаговые инъекции глюкокортикостероидов и фототерапию, обладающую иммуносупрессивным действием. При тотальном облучении головы ПУВА позволяет восстановить рост волос в 70% случаев, но после возникает рецидив заболевания у более чем половины больных. Это большой минус, который сводит лечение на нет. При UVB-облучении эффективность превышает 70%. Причем узкополосная фототерапия длительное время может использоваться как поддерживающая.
ПУВА-терапия или узкополосная фототерапия 311 нм?
Исследования показали, что при лечении псориаза, парапсориаза, грибовидного микоза и витилиго на ранних стадиях эффективность облучения 311 нм бывает выше на 7-10%, чем у ПУВА! На тяжелой стадии витилиго результативность узкополосной фототерапии выше более чем на 40%. В зависимости от вида заболевания данные могут отличаться. Например, при лечении экземы, себорейного и атопического дерматита результативность ПУВА и UVB-излучения зависят от сочетания с медикаментозной и местной терапией. При любых кожных патологиях, где применяются комбинированные методы, сложно определить эффективность фототерапии как таковой. Однако нет доказательств того, что при лечении кожных заболеваний ультрафиолетом 311 нм показатели отличаются в худшую сторону, чем у ПУВА-терапии.
Это позволило рассматривать узкополосную фототерапию 311 нанометров как метод первого выбора. При аналогичной терапевтической эффективности (и даже выше!) риск побочных эффектов минимальный. После процедур могут возникать лишь небольшие покраснения и покалывание, которые проходят через пару часов. В отличие от аппаратных ПУВА-процедур в клинике, проводить курсы UVB-облучения кожи можно самостоятельно. Это дешевле, удобнее и психологически комфортнее. Для домашней фототерапии выпускаются ручные облучатели-расчески Ультрамиг-311Р производства Хронос (СПб). Купить облучатель рекомендуется и семьям, где есть риск наследственной предрасположенности к кожным заболеваниям. Если иметь дома такой аппарат, то можно будет начинать лечение при первых признаках патологии.
