Современный взгляд на лечение витилиго

Современный взгляд на лечение витилиго. Виды и локализация пятен. Возможности наружных средств и медикаментов. Эффективное лечение витилиго UVB-ультрафиолетом 311 нанометров. Инъекции антиоксидантов, устранение дефицита микроэлементов и пересадка здоровых клеток

Лечением витилиго врачи занимаются с III века до н.э., когда об этом необычном недуге появились первые упоминания в медицинских трудах. Наряду с псориазом, это одно из самых древних заболеваний кожи. Проявляется белыми пятнами разной формы и размера, возникающими на коже лица, рук и тела. Способны сливаться, создавая имитацию географической карты. Такая выраженная пятнистость долгое время пугала людей и порождала всякие домыслы. Но сегодня достоверно известно и доказано, что это невоспалительное, неинфекционное и незаразное заболевание кожи. Появление белых пятен объясняется нарушением функций пигментных клеток меланоцитов и самого процесса меланогенеза (образования пигмента). По самой распространенной версии, происходит это при сбое в иммунной системы, клетки которой ошибочно начинают поражать меланоциты, принимая их за угрозу. Несмотря на то что причина витилиго стала известна, это не ознаменовало собой окончательную победу над недугом. Пока ни один врач не может гарантировать излечение.

Получается, что на протяжении тысячелетий медицина не может найти средство для восстановления нормальной пигментации на всем кожном покрове. Высказываются и другие версии развития заболевания, чтобы воздействовать на иные механизмы. Периодически публикуются новые данные про витилиго, которые помогли бы решить эту проблему. Хотя нередко эту патологию считают сугубо эстетической и не нуждающейся в обязательном лечении. Ведь пятна не сопровождаются другими симптомами – жжением, зудом, шелушением. Но многие люди так и не могут смириться со своей особенностью и повышенным (а порой и нездоровым) вниманием окружающих. Это вызывает у них психоэмоциональные нарушения и ухудшает качество жизни. Грамотная терапия дает свои плоды, позволяя уменьшить количество пятен и частично восстановить их пигментацию. Они становятся не такими заметными и проще маскируемыми. Для этого используют как новые, так и проверенные годами методы лечения витилиго – такие как ультрафиолетовое облучение кожи (фототерапия).

Современный подход к лечению витилиго

Для начала обобщим направления и принципы, которым сегодня руководствуются в терапии.

1) Оценка характера, давности и локализации депигментированных пятен.
2) Использование наружных (местных) средств в восстановлении пигментации.
3) Традиционная медикаментозная терапия препаратами (ГКС, цитостатики).
4) Назначение JAK-ингибиторов и биотерапии моноклональными антителами.
5) Проверенный метод лечения витилиго узкополосной фототерапией 311 нм.
6) Теория оксидативного стресса и применение антиоксидантных коктейлей.
7) Анализ на микроэлементы (цинк, марганец, селен) и устранение их дефицита.
8) Новые возможности пересадки здоровых клеток с меланоцитами в очаги.

Особенности, виды и локализация пятен

Выбор терапии во многом зависит от степени выраженности и распространенности процесса. Существует разделение на два вида: 1) сегментарный и 2) несегментарный. В первом случае белые пятна находятся в границах одного сегмента и располагаются с одной стороны. Часто локализуются на лице. Во втором случае выходят за пределы и отличаются симметричным двусторонним расположением. Такие пятна появляются на конечностях и теле, затрагивая лицо лишь частично. Эта форма наиболее типична для витилиго и проще поддается лечению, чем первая, отличающаяся более стойким течением. В свою очередь, несегментарная форма делится на акрофациальную, фокальную и генерализованную. При акрофациальной процесс депигментации поражает лицо, голову, кисти и стопы. При фокальном имеется всего несколько очагов, а при генерализованном обесцвечивание занимает большую площадь кожного покрова.

Абсолютно очевидно, что лечение витилиго при ограниченном распространении дает более заметный результат, чем при обширном. Например, воздействовать на локальные очаги поражения УФ-облучением можно весьма эффективно и без побочных последствий для организма. Если облучать все тело, то это не даст такого результата и вызовет побочки. Плюс ко всему, наружные средства тоже используют только при поражении до 20-30% площади кожи. Покрывать все тело кремами и мазями проблематично, да и нецелесообразно. Но для терапевтического эффекта имеют значение и другие факторы, а именно размеры пятен, их давность и конкретная локализация. Связь здесь прямая: чем меньше и «свежее» очаги, тем более результативным будет воздействие. Врачи советуют не ждать, что пятна сами потемнеют. Чем быстрее начать терапию, тем ощутимее будет терапевтическое действие.

Скорость и эффективность репигментации пятен в зависимости от конкретной локализации – тоже интересная тема. Этой осенью британские дерматологи опубликовали статью, в которой как раз анализировался этот аспект. К исследованию были привлечены три десятка пациентов с обесцвеченными очагами на лице. Первая группа лечилась мазями и лекарствами, а вторая дополнительно прошла курс ультрафиолетового облучения кожи. В обоих группах хуже всего реагировали на терапию пятна в области глаз и рта (периокулярные и периоральные области). После терапии они остались практически неизменными. Но ближе ко лбу, щекам и скулам удалось добиться лучшего эффекта, особенно в группе с фототерапией. Что касается других зон, то сложно однозначно сказать о том, где именно пятна витилиго проще репигментировать. Все очень индивидуально. Но самое главное, что методы лечения есть и они работают.

Возможности наружных средств в лечении витилиго

Относительно эффективности местной терапии при этом заболевании высказываются разные мнения. Одни специалисты считают, что результата добиться можно, а другие в этом сомневаются из-за поверхностного действия мазей, кремов и гелей. Тем не менее, наружные средства продолжают входить в общую схему терапии витилиго. В частности, применяют гидрогель Витискин. В его состав входят медь и цинк, защищающие клетки от окислительного стресса, а витамин B12 участвует в синтезе пигмента меланина. Еще один компонент – супероксиддисмутаза. Это фермент, обеспечивающий антиоксидантную защиту. Об этом мы подробнее поговорим ниже при описании роли оксидативного стресса в патологических процессах. А для усиления действия и здесь рекомендуют сочетать гель с курсом облучения кожи ультрафиолетом. Это обеспечивает более быструю и заметную репигментацию очагов.

Другими средствами наружного лечения витилиго являются мази на основе Такролимуса и Пимекролимуса. Это топические ингибиторы кальциневрина, часто используемые как альтернатива сильным гормональным кремам. Применяются при псориазе, атопическом дерматите, экземе и других заболеваниях кожи. В отличие от гормональных средств, наносить мази с ингибиторами кальциневрина можно в течение нескольких месяцев, соблюдая схему. Демонстрируют хорошие результаты и для пятен витилиго на лице. Из негормональных составов рекомендуют кремы и мази с растительными экстрактами, гидрохиноном, салициловой кислотой и запатентованными ингредиентами для выработки меланина. Что касается домашних паст и мазей, то при такой стойкой депигментации они вряд ли помогут. Но в качестве поддерживающей терапии их можно использовать для улучшения состояния кожи.

Традиционная медикаментозная терапия витилиго

Наибольший эффект достигается при длительности несегментарной формы заболевания до года. Но и при более долгом протекании назначают топические глюкокортикостероиды (ГКС), обладающие выраженными иммуномодулирующими свойствами. Сильнодействующие рекомендуют для пятен на теле и конечностях, а ГКС средней активности – для лица и шеи. Принимают их перорально, причем ограниченное время и с перерывами, чтобы избежать типичных побочных явлений (атрофия кожи, сосудистые звездочки). К традиционным препаратам относится и Метотрексат. Если назначать его в минимальных дозах, то это поможет избежать побочек и продлить курс. Для большей эффективности прием Метотрексата сочетают с фототерапией. Из новых препаратов рекомендуют Миноциклин. Оказывает иммуномодулирующее и антиоксидантное действие, помогая остановить прогрессирование.

Лечение витилиго JAK и биологическими препаратами

Это относительно новые направления, предполагающие применение ингибиторов янус-киназ (JAK) и моноклональных антител. Ученые обнаружили, что в развитии заболевания определенную роль играет семейство внутриклеточных тирозинкиназ, передающих сигналы клеткам-цитокинам через каскад реакций JAK-STAT. Чтобы не углубляться в эту узкоспециальную тему, достаточно сказать о том, что передачу таких сигналов нужно подавить, то есть ингибировать. Для этих целей и используют селективные ингибиторы янус-киназ – в частности, Тофацитиниб для приема внутрь. Проведенные исследования показали, что наиболее заметного результата удается достичь при комбинации JAK-ингибиторов и фототерапии кожи. Изучаются возможности этих препаратов в лечении алопеции и экземы.

Биологическая терапия также рассматривается как перспективное направление при хронических кожных заболеваниях, особенно аутоиммунной или многофакторной природы. Это инъекции препаратов на основе моноклональных антител (МАТ). Представляют собой белковые структуры, получаемые методом клонирования одной клетки. За счет этого они действуют направленно на конкретный антиген, практически не затрагивая другие ткани. Биопрепараты начали использовать в лечении псориаза, после чего стали изучать их действие при витилиго. Проводились исследования Тилдракизумаба, показавшие хороший результат в репигментации пятен. Но пока биологическая терапия – это очень длительные и дорогостоящие курсы. Изучение этого направления и его перспектив для дерматологии продолжается.

Лечение витилиго UVB-ультрафиолетом 311 нм

Современный подход к терапии не поставил под сомнение эффективность фототерапии. Наоборот, за последние десятилетия накопилось много доказательств того, что УФ-облучение кожи может рассматриваться и как самостоятельная монотерапия. Ультрафиолет обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, благодаря чему используется в лечении псориаза, парапсориаза, атопического дерматита и очаговой алопеции. В патогенезе этих заболеваний кожи важную роль играют аутоиммунные нарушения, на которые можно воздействовать ультрафиолетом без лекарств. Фототерапия воздействует как на главные клетки эпидермиса кератиноциты, так и на меланоциты. Нормализует и другие процессы в эпидермисе, поэтому облучение проводится и при таких заболеваниях, как себорейный дерматит и разноцветный лишай. Нужно лишь определиться с дозой и длительностью курса.

При обширном поражении кожного покрова прибегают к методу под названием ПУВА. Это облучение длинным UVA-ультрафиолетом (320-400 нм), который предварительно усиливается препаратом. При генерализованных процессах данная технология оправдана и эффективна. Хотя при многократных и длительных курсах вызывает атрофию кожи и другие побочные реакции. Говорят и о том, что не исключается повышение риска меланомного рака, если проводить курсы на протяжении нескольких лет. Совсем другое дело, когда требуется лечение витилиго при ограниченных поражениях. Проводится облучение средневолновым узкополосным UVB-ультрафиолетом на пике 311 нм. В этом случае можно воздействовать непосредственно на депигментированные очаги, не затрагивая всю площадь кожи и не принимая никаких препаратов. В совокупности это минимизирует любые риски, включая развитие атрофии и меланомы. Если ПУВА практикуют только в клинике в специальных кабинках, то безопасная узкополосная фототерапия допускается и для домашнего проведения.

Ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311Р собственного производства Хронос – это российское сертифицированное оборудование для лечения витилиго, псориаза, атопического дерматита и очаговой алопеции. Выполнены приборы в виде легкой портативной УФ-расчески, которую можно держать в руке и облучать пятна на разных участках. Удобно воздействовать на кожу лица, шеи, рук, ног, тела и волосистой части головы. Имеется встроенный пластиковый гребень, чтобы раздвигать волосы и направлять излучение на кожу. Работает облучатель Ультрамиг-311Р от домашней розетки 220 В и не занимает много места при хранении. Его можно брать с собой в поездки, чтобы не прерывать лечение витилиго ультрафиолетом. Частым последствием UVB-облучения становятся проходящие покраснения – эритемы. При депигментации оказывают дополнительное действие, усиливая приток крови и активизируя обменные процессы. Но нужно следить за тем, чтобы эритемы не превратились в ожоги! В среднем облучение проводится 2-3 раза в неделю, курс – 20-25 процедур. Более точную схему терапии, в том числе в сочетании с мазями и лекарствами, поможет составить врач. Заказать облучатели Ультрамиг-311Р на сайте можно по цене производителя и с доставкой по России.

Инъекции антиоксидантов в терапии витилиго

Уже упоминалось о том, что выдвигается несколько версий о причинах локальной депигментации кожи. Помимо аутоиммунной теории, ученые говорят про генетическую, нейрогенную и оксидативную. Относительно наследственной предрасположенности есть некоторые данные о случаях семейного витилиго у близких родственников. Выявлено больше 800 генов, активность которых меняется при этом заболевании. Но сам механизм их наследования пока не изучен. Нейрогенные факторы упоминаются в качестве главных провокаторов практически всех хронических кожных заболеваний. Сильные эмоциональные переживания и затяжные стрессы считают одним из главных триггеров вульгарного псориаза, парапсориаза, атопического дерматита, истинной экземы и очаговой алопеции. Под действием гормонов происходит мощный сбой в организме, который влияет и на функции клеток кожи.

Теория оксидативного стресса также стала часто упоминаться среди причин развития кожных заболеваний. Это повреждение клеток в результате сильного окисления на фоне снижения защитных (антиоксидантных) функций. Виновником процесса окисления называют активные формы кислорода, относящиеся к свободным радикалам. В здоровом организме они тоже образуются, но находятся под контролем и не накаливаются. Оксидативный стресс возникает, если они начинают слишком интенсивно образовываться или ослабевают механизмы их нейтрализации. Могут пострадать самые разные клетки, включая и меланоциты. Точнее, нарушается сам процесс образования пигмента (меланогенез). При исследованиях даже в обесцвеченных очагах обнаруживаются меланоциты, но с пигментообразующая способность нарушена. Это дает надежду на то, что функцию сохранившихся клеток можно восстановить.

Одним из инструментов специалисты считают инъекции антиоксидантов в кожу. В частности, предлагают вводить полиревитализирующий мезококтель из десятка составляющих. Включает в себя витамины, аминокислоты, минералы, глутатион, гиалуроновую и аскорбиновая кислоты. Каждый из этих компонентов участвует в защите клеток от активных форм кислорода. В этом отношении особенно результативен глутатион – трипептид, защищающий клетки от агрессивных веществ. Способен нейтрализовывать свободные радикалы и выводить токсины. Гиалуроновая кислота улучшает кровообращение в зоне инъекции, что повышает усвоение витаминов и микроэлементов. А они, в свою очередь активизируют деление клеток и обменные процессы. Проводились исследования, которые показали ослабление выраженности пятен после курса мезотерапии. Их границы сгладились и началась частичная репигментация. Состав мезококтелей может быть разным, но саму методику целесообразно включать в общую схему.

Устранение дефицита микроэлементов при витилиго

Описание предыдущей технологии показало, что роль витаминов и микроэлементов для нормального процесса пигментации клеток очень высока. Они нужны для всех других процессов, начиная от деления и заканчивая запрограммированной гибелью (апоптозом). Существует общий перечень необходимых для здоровья кожи веществ. Но при каждом заболевании требуются и конкретные компоненты, недостаток которых нужно восполнять.

При витилиго одним из основных является медь, а точнее – медьсодержащий фермент тирозиназа. Благодаря его действию в органеллах меланоцитов сначала образовывается промеланин, а затем и меланин. Отсюда становится очевидным важность поддержания уровня меди в организме при витилиго. Актуально для белокожих и светловолосых людей, у которых тоже бывают проблемы с пигментацией. На их коже обесцвеченные очаги не так видны, но если они появились, значит нужно проверить содержание меди в организме. Его дефицит чаще встречается у женщин. Второй важный компонент – марганец. Обследовали группы больных, результат чего показал выраженный дефицит марганца в волосах, особенно у мужчин. В обеих группах отмечался также недостаток цинка, железа, кремния, селена и хрома. Все это указывает на то, что в схему лечения витилиго нужно включать инъекции этих микроэлементов. Ведь селен – это мощный антиоксидант, а кремний улучшает биодоступность меди и цинка.

Пересадка здоровых клеток в лечении витилиго

Завершим обзор самым радикальным способом восстановления пигментации кожи, предполагающим трансплантацию. Появилась информация о том, что в Сеченовском университете разработали и начали тестировать инновационную технологию. Ее суть заключается в том, что производится пересадка клеток с непораженных участков эпидермиса пациента. Готовится суспензия с донорского участка и пересаживается в депигментированные очаги. По словам ученых, через месяц кожа начнет приобретать свой нормальный цвет. Метод пересадки здоровых клеток при витилиго использовали и за рубежом. В частности, меланоциты переносились через проколы в коже или пересаживались ультратонкие участки кожи. Но это были единичные эксперименты. Российские специалисты надеются, что им удастся совершить прорыв в этой области и ввести новую методику в практику. Кроме этого, в России начнутся клинические испытания крема, который будет тормозить прогрессирование пятен. Но пока все это в стадии разработки, поэтому продолжают использоваться прежние проверенные схемы. Золотым стандартом остается фототерапия 311 нм, много лет практикуемая в нашей стране.