Современный подход к терапии псориаза

Современный подход к терапии псориаза. Местное лечение и лекарственная системная терапия. Перспективность фототерапии псориаза. Лечение кожи ультрафиолетом 311 нанометров.

Псориаз, или чешуйчатый лишай – это воспалительное кожное заболевание аутоиммунной природы. Проявляется красными пятнами неправильной формы с белыми чешуйками. Поражает людей вне зависимости от пола и возраста, значительно ухудшая качество их жизни. Имеет медико-социальную значимость, поэтому подбор эффективной терапии псориаза очень важен. Наряду с дерматитами, это самое распространенное хроническое заболевание кожи в мире. Им страдает до 4-5% всего населения, в России – около 2%. Точные причины псориаза до конца не выяснены, но основные из них: 1) наследственная предрасположенность, 2) иммунные нарушения; 3) эндокринные заболевания; 4) стрессы и неблагоприятные факторы. Лечение псориаза направлено на достижение стойкой ремиссии, так как полного излечения не наступает. У этого заболевания есть множество аспектов, затрудняющих выздоровление.

Что осложняет эффективную терапию псориаза?

Известно, что провоцирующими факторами хронических заболеваний кожи являются различные нарушения в работе организма. Эти же причины осложняют лечение, поэтому важно обратить внимание на общее состояние пациента. Например, замечено, что тяжесть протекания чешуйчатого лишая связана с метаболическим синдромом – нарушением обмена веществ. Исследования показали, что у большинства больных есть признаки ожирения. Терапия псориаза проблематична также при ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии. Почти у 70% пациентов диагностируются и проблемы с печенью или ЖКТ (панкреатит, холецистит, гастрит, язва). У каждого пятого возникает псориатический артрит – воспалительное заболевание суставов. Эффективная терапия псориаза и других хронических болезней кожи невозможна без комплексного лечения с учетом всех перечисленных факторов.

Социальная значимость терапии псориаза

Результативное лечение чешуйчатого лишая крайне важно и с точки зрения социализации пациента. Из-за недостаточной информированности люди считают это заболевание заразным и избегают общения с больным человеком. Исследования и опросы пациентов показали, что почти все испытывают серьезные затруднения в бизнесе и в личной жизни. Таким образом, пациенты страдают и от самого заболевания, и от негативного восприятия окружающих. Возникают сложности с посещением людных мест, общественных бассейнов, спортивных клубов, магазинов одежды, салонов красоты. Замечая негативную реакцию людей, человек постоянно испытывает стресс,что приводит к невротическим и когнитивным расстройствам. Поэтому комплексная терапия псориаза предполагает и привлечение психотерапевтов. Но ключевым остается лечение самого заболевания наиболее эффективными методами.

Современный подход к терапии псориаза

На протяжении десятилетий дерматологи руководствуются ступенчатой схемой: начинать лечение со слабого местного воздействия и постепенно переходить на сильнодействующие препараты. В целом такая схема себя оправдывает. Устаревшие препараты меняются на новые, в которых более сбалансированное сочетание сильных лекарств и вспомогательных средств. Комбинированные препараты позволяют уменьшить выраженность побочных эффектов. Современный подход к терапии псориаза основан и на комбинированном применении двух методик – лекарственной и фототерапии. Во-первых, у пациентов возросла резистентность (устойчивость) к лекарствам. Во-вторых, сочетание УФ-облучения и системной терапии усиливает лечебный эффект, но позволяет сократить прием препаратов. В-третьих, фототерапия псориаза стала рассматривается и как самостоятельный метод выбора.

I. Местная терапия псориаза

Наружных средств для локального воздействия на кожу очень много. Выпускаются в виде пастообразных, порошковых и жидких средств. Для нанесения на пораженные участки тела применяют кремы и мази, а для терапии псориаза волосистой части головы – шампуни и спреи. В отличие от лекарственных препаратов, использовать их можно продолжительное время. Отличаются средства по основному активному компоненту, входящему в их состав.

1) Аналоги витамина D3. Мази и кремы, содержащие синтетические аналоги витамина D3, показаны при поражении кожи не более чем на 30%. Наиболее широкое применение получил Кальципотриол, выпускаемый в виде мазей, кремов и спреев.
2) Цинк пиритион активированный. Средства с этим компонентом применяются для негормональной наружной терапии псориаза. Выпускается целая линейка для разных участков тела: аэрозоли (Цинокап), кремы (Скин-Кап), шампуни (Кето Плюс).
3) Ретиноиды.При умеренных высыпаниях с преобладанием сухости и шелушения назначают средства с активным веществом ретинолом (витамин А). Например, при бляшечной форме заболевания наружно наносят ретиноевую мазь или Видестим.
4) Топические глюкокортикостероиды. Более радикальной является местная терапия псориаза с ГКС. Слабой активностью обладают мази и кремы с преднизолоном, средней – с триамцинолоном, сильной – с бетаметазоном или флуоцинолоном.

II. Лекарственная системная терапия псориаза

Долгое время основной метод лечения кожных заболеваний был основан на системных глюкокортикостероидах (ГКС). Обычно назначаются в виде коротких курсов подкожных или внутривенных инъекций. Более полувека самым популярным препаратом считается Метотрексат. Однако все ГКС имеют побочные эффекты, поэтому врачи активно ищут альтернативу. Современный подход к терапии псориаза основан на комбинированных препаратах, содержащих кортикостероиды с салициловой кислотой или аналогами D3. Это усиливает противопсориатическое действие без увеличения количества гормонов для приема.

В терапии псориаза на средней и тяжелой стадии начали использовать новые биологические препараты, созданные по генноинженерным технологиям. Это моноклональные антитела (МАТ), биологические модификаторы иммунного ответа. К ним относятся Адалимумаб, Голимумаб, Секукинумаб, Инфликсимаб. Биопрепараты пока не получили широкого распространения в клинической практике. При всей эффективности стоимость курсового системного лечения очень высокая. Важно учесть: лекарственная терапия псориаза должна назначаться врачом. Самостоятельный выбор препаратов и самолечение недопустимы!

III. Фототерапия псориаза как самый перспективный метод

Замечено, что рецидивы этого заболевания возникают зимой и весной, а летом симптомы ослабевают благодаря воздействию солнечного света. Это позволило включить фототерапию псориаза в список основных методик. Ультрафиолетовое облучение (УФО) стало успешно практиковаться наряду с местным и системным лечением. Доказало высокую эффектность в комплексной терапии за счет усиления лечебного действия лекарств и ослабления их побочных реакций. Но в терапии псориаза УФ-облучение стало не только вспомогательным способом, но и методом первого выбора! Демонстрирует максимальную результативность в достижении ремиссии – до 90-95%! Фототерапия псориаза применяется при всех его формах и стадиях.

а) Роль витамина D в терапии псориаза

Главный терапевтический эффект ультрафиолетовых лучей заключен в активизации выработки витамина D. Этот гормон признан одним из ключевых модуляторов иммунных и воспалительных процессов, происходящих в верхних слоях кожи. Естественным источником его синтеза является эпидермис. Исследования показали, что недостаток витамина D может вызывать не только нарушения кальций-фосфорного обмена, но и патологические процессы в коже. Доказана высокая значимость витамина D и в терапии псориаза. Восполнить его недостаток можно особой диетой, приемом препаратов или ультрафиолетовым облучением. Однако ни пищевые продукты, ни добавки с витамином D не дают такого эффекта, как УФ-облучение кожи. Солнечный ультрафиолет бывает опасным, а воздействие искусственных УФ-лучей можно контролировать. Все это объясняет значимость фототерапии в лечении кожи.

б) Механизм действия ультрафиолета на псориаз

Помимо общего действия, активизирующего синтез витамина D, УФ-лучи запускают различные фотохимические процессы в коже. Затрагивают клетки эпидермиса (кератиноциты) и клетки Лангерганса. При развитии воспаления меняется так называемый цитокиновый профиль, то есть соотношение цитокинов Th2 и Th1. Их воспроизводят T-хелперы (лимфоциты), которые являются важной частью иммунной системы. В развитии аутоиммунных заболеваний кожи роль цитокинов очень высока. При чешуйчатом лишае количество медиаторов воспаления возрастает более чем в три раза. Для эффективной терапии псориаза важно привести в нормальное соотношение провоспалительные (Th1) и противовоспалительные (Th2) цитокины. Это Th1-опосредованное заболевание, то есть наблюдается Th1-доминирование, которое нужно уравновесить. Причем витамин D и здесь выступает важным посредником.

Методы фототерапии псориаза

1) Длинноволновая ПУВА-терапия (320-400 нм). Это способ облучения кожи длинными UVA-лучами с приемом лекарств. Назначается при обширных поражениях, более 30% кожного покрова. Проводится в клиниках на специальном оборудовании для фототерапии (кабинки, аппараты). Требуется интенсивное облучение несколько раз в неделю. Сами по себе длинные лучи оказывают слабое действие, поэтому с лечебными целями усиливаются приемом препаратов (псоралены). Но это имеет и оборотную сторону. Лучи проникают вглубь дермы, а сама процедура вызывает как быстрые, так и отсроченные реакции. Частые последствия ПУВА-терапии псориаза – раннее фотостарение, гиперпигментация, кератозы, плоскоклеточный рак.

2) Средневолновое широкополосное UVB-облучение (280-320 нм). При умеренных высыпаниях и поверхностных поражениях применяется такой метод лечения псориаза, как селективная фототерапия (СФТ). В отличие от ПУВА, не требует приема препаратов, а сами лучи при УФ-облучении не проникают дальше эпидермиса. Это уменьшает риск побочек от лекарств и необратимых процессов в коже. Проводятся процедуры в клиниках. При курсовом УФО эффективность достаточно высокая. Но широкополосное UVB-излучение обладает выраженным эритемогенным эффектом из-за присутствия коротких лучей в спектре (280-290 нм). Скорость достижения результата при широкополосном УФ-облучении тоже низкая.

3) Узкополосное UVB-облучение 311 нанометров. Было обнаружено, что наиболее активное терапевтическое действие при псориазе оказывают УФ-лучи в диапазоне 300-315 нм. По другим данным – 296-312 нм. В обоих случаях узкополосное облучение 311 нм подпадает под этой лечебный диапазон, воздействуя локально на очаги поражения кожи. Такое излучение контролируемое и безопасное, благодаря чему фототерапия псориаза стала рассматриваться как метод выбора без побочных последствий! При соблюдении дозы и времени облучения процедура сопровождается лишь единичными эритемами (покраснением). Это единственный метод фототерапии кожных заболеваний, допущенный к применению в домашних условиях.

Терапия псориаза ультрафиолетом 311 нанометров

Узкополосная терапия становится все более доступной благодаря современному оборудованию российского производства. Компания Хронос выпускает компактные ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг для медицинского и домашнего применения. Отличаются по количеству УФ-ламп и мощности излучения, по способам установки и эксплуатации. Заказать облучатели можно с бесплатной доставкой по России. Приборы сертифицированы, допущены к свободной продаже и применению в клинической практике.

• Фототерапия волосистой части головы. Для локального облучения этой зоны выпускаются ручные облучатели-расчески Ультрамиг-311Р. Комплектуются одной лампой Philips с излучением 311 нм. Удобные эргономичные приборы для самостоятельных курсов УФ-облучения кожи. Продаются облучатели Ультрамиг-311Р с подробной инструкцией по применению и насадкой-гребнем для контроля расстояния до облучаемой области. Прибор подходит и для локального облучения других участков, не утомляет руки во время процедур.

• Фототерапия рук, ладоней, подошв и ног. Для более продолжительного облучения лучше заказать стационарный ультрафиолетовый облучатель Ультрамиг-311. Прибор можно поставить на стол или на пол. Работает на двух лампах Philips и имеет увеличенную мощность излучения. При домашнем применении нужно проявлять осторожность и не превышать рекомендуемое время облучения! Облучатель Ультрамиг-311 производства Хронос предлагается и дерматологическим клиникам для проведения курсов фототерапии.

• Фототерапия тела при псориазе. Для УФ-облучения тела используется стационарный ультрафиолетовый облучатель Ультрамиг-302. Это самая мощная модель линейки с 8 лампами Philips 311 нанометров. Предназначена для курсов фототерапии кожных заболеваний только в медицинском учреждении! Позволяет облучать обширную площадь кожи на разных участках (грудь, живот, спина, поясница). Прибор можно поставить на ровную поверхность или закрепить на вертикальной стойке. Заменяет собой габаритные установки для фототерапии.