Реабилитация голоса после удаления голосовых связок и гортани

Реабилитация голоса после удаления голосовых связок и гортани. Собственный пищеводный голос, его плюсы и минусы. Внутренние голосовые клапаны с протезированием. Внешние голосообразующие аппараты. Преимущества реабилитации голоса аппаратом АГ-2000

Реабилитация голоса после удаления голосовых связок – один из важнейших аспектов комплексного восстановления после рака горла, серьезных травм или патологий в этой области. Основным показанием к удалению гортани как целого органа голосового аппарата человека является обнаружение злокачественной опухоли. В этом случае выполняется травмирующая операция – тотальная ларингэктомия. Если удаляются только голосовые складки, то операцию называют хордэктомией. После обоих видов этих радикальных хирургических вмешательств полностью утрачивается естественная голосовая функция. Ведь за воспроизведение звуков отвечают вибрирующие голосовые связки, находящиеся в гортани. Под действием потока воздуха они размыкаются и смыкаются, создавая звуковую волну.

Для каждого человека потеря голоса становится очень серьезным психотравмирующим фактором. Лишившись коммуникативных способностей, пациент оказывается в некоем вакууме и даже лишается мотивации на быстрое выздоровление. Многим требуется помощь психолога, чтобы справиться со стрессом и развеять страхи относительно своего будущего. А ведь проблема реабилитации голоса после удаления связок разрешима! Можно начинать этим заниматься уже спустя 1-2 месяца после ларингэктомии. Существуют целых три метода восстановления речевой функции после рака гортани. Отличаются по сложности освоения, доступности, наличию или отсутствию осложнений. Каждый человек может выбрать для себя именно тот способ реабилитации голоса, который он в состоянии осилить и практиковать.

Собственный пищеводный голос

Еще полвека назад тренировка безгортанного псевдоголоса была единственным шансом для голосовой реабилитации людей после рака. Сегодня это уже устаревшая методика, которой пользуется менее 20-30% пациентов. Основана на развитии и использовании компенсаторного органа голосообразования, в роли которого выступает пищевод. У этого органа имеется сужение на уровне 5-6 цервикальных позвонков. В нормальном состоянии его устье закрыто и открывается только при глотании. Но для воспроизведения звуков необходимо сформировать псевдоголосовую щель. Это складки слизистой оболочки пищевода и его верхнего сфинктера длиной 2,5-3,5 см, которые должны смыкаться и размыкаться под давлением потока воздуха. Мышечная оболочка глотки состоит из активных поперечнополосатых мышц. А у пищевода они гладкие, поэтому отличаются меньшей чувствительностью и амплитудой вибраций. Для того чтобы развить эти складки (которые заменят собой голосовые), нужны длительные и последовательные тренировки. В частности, упражнения по задержке дыхания, втягивания живота и имитации рвотного рефлекса, чтобы научиться извлекать звуки наподобие отрыжки.

Как же происходит восстановление голоса с помощью пищевода, не связанного с легкими? Ведь для голосообразования нужен воздух, который под давлением будет проникать через псевдоголосовую щель. Под ней возникает пузырь, из которого он и должен поступать к стенкам пищевода. Но это не воздух из легких и даже не из желудка! Воздушные потоки из этих органов как раз очень мешают воспроизводить псевдоголос, создавая лишние шумы. Воздух заглатывается в пищевод, задерживается и отрыгивается. Соответственно, второй важнейший этап тренировок – это умение заглатывать как можно больше воздуха и извлекать его. Но объем пищевода существенно меньше, чем легких, поэтому полноценно их заменить он не в состоянии. Пищеводная речь звучит не только тихо, но и прерывисто. Человеку нужно пополнить запасы воздуха, чтобы закончить фразу. На последующих этапах восстановления голоса выполняются упражнения по автоматизации и расширению диапазона произносимых звуков. Улучшить внятность помогает произношение коротких фраз, состоящих из слов на буквы «К» или «Т». Постепенно в речь вводят обиходные слова и фразы, необходимые для повседневного общения. На весь процесс освоения псевдоголоса может уйти больше полугода.

Преимущества реабилитации пищеводным голосом

Главным плюсом данной методики является возможность восстановить голос только ресурсами своего организма. Если нет патологий пищевода, то он становится наилучшим заместительным органом и восполняет функции удаленных голосовых связок. Не нужно проводить операцию по протезированию клапанами, покупать и носить с собой голосообразующий аппарат. Освоение псевдоголоса можно начинать в самый ранний послеоперационный период, то есть спустя 15-20 дней после ларингэктомии. Препятствием для тренировок не становятся ни проводимый курс лучевой терапии, ни наличие трахеостомической трубки в горле. Если у человека есть физические силы, желание и терпение, то можно учиться пищеводному голосу и развивать его, пока не устроит результат. Все зависит только от самого пациента и его способностей. Но при всей видимой простоте и доступности этого метода минусов у него больше, чем плюсов.

Недостатки реабилитации пищеводным голосом

⚫ Тяжелые многомесячные тренировки, которые оказываются по силам только 30% людей. Ослабленным и пожилым пациентам освоить псевдоголос крайне сложно. Также имеют значение психотип и темперамент человека, так как потребуются терпение и упорство.

⚫ Необходимо научиться технике диафрагмального дыхания, чтобы в верхней трети пищевода заполнять пузырь воздухом, удерживать его и извлекать. Нужно искусственно разделить функции дыхания и фонации, которые у здорового человека являются звеньями одной цепи.

⚫ Нарушаются не только нормальные физиологические функции, но и связи процесса голосообразования с нервной системой и головным мозгом. Меняются условно-рефлекторные связи в ЦНС, а мозг поначалу не «понимает» измененного механизма воспроизведения звуков.

⚫ Использование пищевода не только по прямому назначению тоже не остается без последствий. Практически все, кто общается пищеводным голосом, страдают от изжоги и гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Возможны и другие проблемы с органами ЖКТ.

⚫ Самостоятельно научиться пищеводному голосу достаточно сложно. Людям после рака гортани нужны профессиональные консультации психологов, логопедов, специалистов по дыхательной гимнастике. Получается, что затраты все равно потребуются на оплату их услуг.

⚫ Человеку с тихой прерывистой речью бывает сложно общаться в шумных общественных местах и говорить по телефону. Плюс ко всему, этот метод реабилитации голоса не очень подходит женщинам, так как речь не меняет свой тембр и звучит на низких мужских тонах.

⚫ Возможность общаться псевдоголосом тесно связана с самочувствием и настроением пациента. Если возникает сильная усталость или нежелание напрягаться, то человек попросту замолкает. Многие со временем отказываются от этого метода реабилитации в пользу другого.

Внутренние голосовые клапаны

Второй технологией восстановления голосовой функции является установка миниатюрного протеза в отверстие, созданное между трахеей и пищеводом. С этой целью выполняется такая операция, как трахеопищеводное шунтирование с протезированием клапаном (ТШПП). Может выполняться одномоментно с ларингэктомией или в отсроченном порядке, если пациент еще не определился с методом восстановления голоса после рака. В обоих случаях между задней поверхностью трахеи и передней частью пищевода искусственно создает шунт. Операция проводится в стационаре под наркозом и имеет свои сложности (особенно отсроченная). После формирования шунта между трахеей и пищеводом в него и устанавливается внутренний голосовой клапан для воспроизведения звуков. Его размер должен соответствовать параметрам отверстия. Во избежание поршневого эффекта нельзя устанавливать протез длиннее шунта. Иначе он начнет двигаться взад-вперед и доставлять ощутимый дискомфорт. Чтобы его прочно зафиксировать в отверстии, используют трахеальный и пищеводный фланцы.

Голосовой клапан представляет собой полый колпачок, изготавливаемый из медицинского биоинертного силикона. Имеет односторонний защитный клапан, который пропускает воздух в просвет пищевода, но не позволяет пищи или жидкости попадать в дыхательные пути. Для фонации используется воздух из легких – в 10 раз объемнее и сильнее, чем из пищевода. Благодаря этому голос с клапаном звучит громко, без прерываний и приближено к естественному. Однако и для освоения голосообразования тоже потребуются тренировки, пусть и не такие долгие и утомительные. Сначала нужно обучиться выдоху, который должен быть в три раза продолжительнее, чем вдох. В этом помогает дыхательная гимнастика с участием специалистов по голосовой реабилитации. Важно также научиться проводить воздух через протез без излишних усилий и напряжения, чтобы не возникало гипертонуса глотки и развития фарингоспазма. Помимо самого процесса голосообразования, нужно осваивать новые навыки по ежедневной очистке голосового клапана. Если он используется вместе с фенестрированной трахеостомической трубкой, то регулярно очищаться должны оба медицинских изделия.

Преимущества реабилитации голосовым клапаном

С точки зрения качества голоса и удобства в воспроизведении звуков, данный метод имеет веские преимущества перед остальными. Речь звучит громко и внятно, а за счет воздуха из легких можно произносить довольно длинные предложения. Не нужно напрягаться, чтобы извлекать звуки из пищевода, или использовать руки для удержания голосообразующего аппарата. Освоить извлечение звуков через клапаны можно без длительных и утомительных тренировок, причем у более чем 95% людей это получается. Есть небольшой процент тех, у кого голос так и не появился даже при правильно установленном протезе. Среди основных причин называют фарингоспазмы, нервные расстройства и некие психологические барьеры. При всех преимуществах этого метода проведение любой операции чревато осложнениями и последствиями. Это связано с инфицированием, грануляцией или отеком тканей в области установки протеза. А сам клапан, так или иначе, тоже остается инородным телом в организме.

Недостатки реабилитации голосовым клапаном

1) Протез может сдвинуться со своего места, а защитный клапан – повредиться и начать неплотно смыкаться. Из-за этого возникает протекание жидкости или попадание пищи в трахею. Это самые частые осложнения после трахеопищеводного шунтирования с протезированием.

2) Нередким последствий операции становится рубцевание или уменьшение просвета отверстия из-за роста грануляции окружающей ткани. Происходит и деформация самого клапана, что существенно осложняет прохождение воздуха и процесс голосообразования.

4) Рефлюксная болезнь развивается у пациентов не только при псевдоголосе, но и при установке клапана. Ушивание глотки и манипуляции с пищеводом провоцируют заброс кислого содержимого из желудка. Это разъедает и повреждает пищеводный фланец протеза.

4) Постоянно существует угроза инфицирования из-за колонии грибков и бактерий, которые скапливаются на клапане. Даже если чистить его регулярно, это не сможет полностью исключить риски. Поэтому больным прописывают антигрибковые и другие препараты.

5) Воздействием микроорганизмов объясняется и то, что голосовые клапаны меняют на новые каждые 6-8 месяцев и даже чаще. Силикон теряет свои свойства, и клапан повреждается. Каждый пациент должен быть готов к таким заменам как финансово, так и психологически.

6) В статью расходов входят также различные приспособления и средства для очистки клапана. Нужно научиться делать это самостоятельно и не забывать очищать протез от наслоений. Со временем это становится все сложнее из-за его подвижности и расширения шунта.

7) Использование протеза имеет и другие ограничения. В частности, нужно избегать глубоких вдохов и повышенных физических нагрузок. Это чревато раскрытием клапана. Нельзя есть семечки, сухари и другие подобные продукты, так как их частицы могут в него попасть.

Внешние голосообразующие аппараты

В отличие от двух предыдущих методов, это самый простой, нетравматичный и доступный всем метод восстановления голоса. К нему можно прибегнуть уже спустя 2 месяца после операции. Основан на применении портативного аккумуляторного аппарата, вызывающего звуковые колебания в ротовой полости. На одном конце имеет мембрану, которая после включения прибора начинает вибрировать. Ее нужно приложить к подчелюстной области, чтобы создать колебания. А образующаяся звуковая волна затем преобразуется в речь с помощью губ, языка и других артикуляционных органов. То есть процесс образования звуков после удаления связок перемещается из гортани наверх. Для начала нужно найти точку в области шеи ближе к подбородку, где звук наиболее отчетливый. Проще всего это проверить протяжным ААА. Местонахождение этой точки зависит от индивидуальных особенностей, последствий операции ларингэктомии, наличия внутренних рубцов и других факторов. Со временем место приложения аппарата можно менять, если речь стала менее отчетливой. Тренировки больше рассчитаны на развитие артикуляции, так как выговаривать слова придется тщательнее. Лучше говорить короткими фразами, чтобы не напрягать артикуляционные органы и не «смазывать» звучание.

Голосообразующий аппарат АГ-2000 собственного производства Хронос – единственная российская разработка для голосовой реабилитации после рака горла. Это современный цифровой прибор, работающий по таким же технологиям, что и импортные аналоги. Зарегистрирован в Росздравнадзоре и разрешен к использованию и продаже на всей территории РФ. Выполнен из ударопрочного пластика в черном компактном корпусе (35x35х115 мм). Надежный, практичный и удобный. Вместе с аккумулятором весит всего 170 г. Имеет очень широкий диапазон настроек: позволяет менять громкость прямо во время разговора по 4 позициям, а тональность – по 25. В аппарате для голоса от Хронос установлена мощная батарея (1800 мА), которая заряжается за 2.5 часа. На одном заряде можно говорить целые сутки. Если же использовать прибор для нормального умеренного общения, то заряд держится до 5-6 дней. Голосообразующий аппарат АГ-2000 удобно брать собой в долгие поездки и отдыхать на природе, не беспокоясь о подзарядке. В процессе повседневного использования можно подробно изучить все его технические и эксплуатационные возможности. И убедиться, что это полноценный голосовой помощник, который позволяет общаться в любых ситуациях.

Недостатки голосообразующих аппаратов

Проще начать с минусов, потому что они немногочисленны. Первое: непривычное звучание голоса с роботизированными металлическими нотками. Этот недостаток присущ абсолютно всем аппаратам, даже последнего цифрового поколения. Но производители стараются улучшить звучание с помощью широкого диапазона настроек тональности. Второе: необходимость покупать, заряжать и носить с собой голосообразующий аппарат. Что касается приобретения, то за покупку российского аппарата АГ-2000 собственного производства Хронос можно получить денежную компенсацию в местном Фонде социального страхования. Заряжается прибор очень быстро и держит зарядку до нескольких дней. С учетом того что сейчас все носят с собой мобильные телефоны и постоянно находят источники их подзарядки, то с миниатюрным помощником тоже проблем не будет. Заряжается от устройств с USB-выходом. Носить прибор можно на шейном шнурке и пользоваться им с нужной регулярностью.

Преимущества реабилитации голоса аппаратом АГ-2000

✔ Восстановление голоса происходит без физического напряжения, длительных тренировок и операционного вмешательства со всеми его последствиями. Прибором могут пользоваться люди разного возраста. Освоить аппарат для голоса смогли более 97% пользователей.

✔ АГ-2000 – это российский прибор, который производится на заводе компании в Санкт-Петербурге и реализуется по всей стране. Каждый пациент может купить аппарат для голоса на официальном сайте Хронос и получить его с бесплатной доставкой в любую точку страны.

✔ Компактные размеры, эргономичный корпус и легкий практичный пластик максимально упрощают ношение и использование голосообразующего аппарата АГ-2000. Не нуждается в ежедневной очистке или регулярном обслуживании – достаточно вовремя его заряжать.

✔ Возможность выбора разных частот позволяет найти именно ту тональность, которая будет комфортна в звучании и проста в восприятии. Громкость голоса тоже можно подстроить под разные ситуации. Настройки меняются и запоминаются простым нажатием кнопки на корпусе.

✔ Нет необходимости в ежедневной зарядке АГ-2000 или в ношении специального зарядного устройства. Понадобится только кабель подключения USB Type-C из комплекта поставки. Реализуется прибор с подробной инструкцией и фирменным шейным шнурком от Хронос.

✔ Продаются голосообразующие аппараты АГ-2000 по цене производителя. Стоимость в 2-3 раза ниже зарубежных аналогов. Получив чеки, можно приложить их к заявлению в местное отделение ФСС и получить денежную компенсацию за самостоятельную покупку прибора.

Выводы про методы восстановления голоса

Реабилитация голоса после удаления голосовых связок и гортани – очень ответственный процесс как с физической, так и с психологической точек зрения. Нужно все тщательно взвесить и продумать, прежде чем делать выбор в пользу того или иного метода голосовой реабилитации. Ведь если он будет неверным, то это негативно скажется на общем состоянии здоровья, на настроении и мотивации. Например, если со временем захочется удалить голосовой клапан, то придется снова прибегать к хирургическому вмешательству и проходить восстановительный период. А когда мучительные тренировки пищеводного голода начинают утомлять и перестают приносить результат, то многие пациенты просто бросают эту затею. И после неудачного опыта больше ничего не пробуют, обрекая себя на социальную изоляцию.

Только с голосообразующим аппаратом не бывает никаких последствий. Им можно пользоваться только дома или в общественных местах, использовать в качестве основного способа общения или в дополнение к другим (например, к жестикуляции и письменным сообщениям). Ничто не помешает впоследствии прибегнуть к хирургическому протезированию или попробовать натренировать пищеводный голос. Но выбор в пользу того или иного метода восстановления голоса после удаления голосовых связок делает только сам человек. Нелишне будет пообщаться с другими пациентами после рака гортани, которые охотно делятся своим опытом голосовой реабилитации на форумах и в блогах. И только после окончательно принятого решения обращаться к специалистам по пищеводному голосу, врачам для установки голосового клапана или к российскому производителю голосообразующих аппаратов Хронос.