Рак гортани: сложности обнаружения и лечения

Рак гортани: сложности обнаружения и лечения. Симптомы, локализация и стадии. Почему рак гортани сложно диагностировать? Как обнаруживается и выглядит? Лечение рака гортани. Реабилитация после ларингэктомии. Восстановление голоса аппаратом АГ-2000

Рак гортани – один из самых сложно диагностируемых видов онкологии, в более чем 60% случаев выявляемый уже на поздней стадии. Возникают определенные трудности с его ранним обнаружением, особенно у людей с хроническими заболеваниями горла и дыхательных путей. На начальной стадии симптомы рака гортани часто маскируются под признаки ларингита, фарингита, дисфонии и других патологических состояний. Одной из причин несвоевременного обнаружения опухоли является и позднее обращение к врачу. В группу риска входят курящие мужчины 60-65 лет. Они часто игнорируют такие симптомы, как осиплость голоса, першение и дискомфорт в горле, считая их следствием своей вредной привычки. Но многолетнее курение – это не следствие, а главная причина рака гортани! Плюс ко всему, с возрастом начинаются изменения клеток в разных органах, что тоже может привести к онкологии. Если человек работает на вредном производстве, часто травмирует слизистую горла, злоупотребляет алкоголем и в целом ведет нездоровый образ жизни, то это тоже провоцирующие факторы злокачественного перерождения клеток. Позднее обнаружение не только ухудшает прогноз выживаемости, но и не позволяет врачам проводить органосохраняющие операции. А потеря целого органа – это утрата важнейших функций, снижение качества жизни и инвалидизация.

Виды, локализация и стадии опухоли гортани

В 95-98% случаев обнаруживается плоскоклеточный рак эпителия. Опухоль может быть экзофитной (растущей наружу) или эндофитной (прорастающей внутрь). Удалять экзофитные новообразования проще, так как они не затрагивают глубокие структуры. Но всё зависит и от их местонахождения. Если брать за основу расположение голосовых связок, то гортань делится на три области: надсвязочную, связочную и подсвязочную. Опухоль может развиться в любом из этих отделов, но чаще всего обнаруживается в первых двух. В надсвязочной области хорошо развиты кровеносная и лимфатическая системы, поэтому рак гортани растет достаточно быстро и часто метастазирует. При поражении непосредственно связок прогноз более благоприятный. Образование растет медленнее и редко дает метсатазы. На первых двух стадиях без глубокого прорастания и распространения опухоли можно ограничиться щадящей операцией и даже сохранить функцию голосообразования. Самым сложным для раннего обнаружения и успешного лечения является рак подсвязочной области. Благо, что на долю злокачественных новообразований в этом отделе приходится всего несколько процентов.

Стадии рака гортани

Существует система TNM с цифрами, которой руководствуются врачи при анализе и описании опухолевого процесса. T обозначает размер опухоли, которая в зависимости от стадии может быть T0, T1, T2, T3 и T4. Буква N – это лимфатические узлы, а M – метастазы. Если указано N0, значит лимфоузлы не задеты. Если N1, то поражен только один, а если N2, то оба. Метастазы обозначают буквой и двумя цифрами: M0, когда их нет, и M1 при обнаружении в других органах.

⚫ Рак на месте (in situ). Самая ранняя стадия, известная как Tis. Злокачественные клетки находятся в пределах слизистой. Обнаружить их достаточно сложно, если не провести инструментальное обследование – например, по поводу заболевания горла или связок.

⚫ Первая стадия. Опухоль обозначается как Т1, но пока не затрагивает смежные области (N0 и М0). Если вовремя обратиться к врачу, то ее можно диагностировать при обследовании и незамедлительно предпринять меры. На этой стадии возможны органосохраняющие операции.

⚫ Вторая стадия. Размер новообразования доходит до Т2, что составляет около 2-4 см. Оно начинает распространяться в близлежащие ткани. Но на данном этапе еще могут не обнаруживаться ни поражения лимфоузлов (N0), ни метастазы (М0), что улучшает прогноз.

⚫ Третья стадия. Самая сложная стадия рака с точки зрения его лечения. Опухоль становится больше 4 см прорастает в смежные структуры. Поражается один или два лимфоузла (N1, N2). Прогноз зависит от отсутствия/наличия матастазов. Требуется операция по удалению гортани.

⚫ Четвертая стадия. Обнаруживается объемное новообразование с охватом соседних областей. Поражаются оба узла (N2) и развиваются метастазы (М1). Прогноз выживаемости самый низкий даже после комплексного лечения операцией, лучевой и химиотерапией.

Типичные симптомы рака гортани

Клинические проявления отличаются в зависимости от стадии, расположения опухоли и наличия сопутствующих хронических заболеваний (ларингит, фарингит). Одни симптомы могут появляться раньше, а другие – позже, но в целом последовательность существует. Изучение анамнеза пациентов позволило выделить несколько самых характерных симптомов.

→ Осиплость (охриплость) голоса. Наблюдается с самой ранней стадии практически у всех больных. Сначала может носить эпизодический характер, но постепенно осиплость становится стойкой и начинает прогрессировать. Особенно часто проявляется при поражении связочного или надсвязочного отделов. Людям голосовых профессий (певцам, дикторам, лекторам, гидам) это очень мешает в их деятельности, поэтому они раньше идут на обследование. Но большинство мужчин не считает нарушение звучности и тембра голоса поводом для обращения к врачу. Они живут с этим до тех пор, пока не появляются и другие признаки рака.

→ Першение и боли в горле. Першение является самым частым симптомом при механическом, термическом или ином поражении слизистой оболочки. Это состояние очень хорошо знакомо каждому взрослому человеку и особенно – курильщику с многолетним стажем. Другое дело, что при онкологии оно не проходит со временем, а только усиливается. Больные описывают и неприятное ощущение прилипания чего-то к слизистой горла – как если бы в рот попала мошка или пух. Впоследствии появляются боли разной длительности и интенсивности. При запущенном процессе могут быть довольно сильными и отдавать в ухо на стороне поражения.

→ Ощущение комка и дисфагия. Постепенно возникает чувство инородного тела или комка в горле, который невозможно проглотить. Больные стараются интенсивнее сглатывать, но это только усиливает болезненность. Развивается дисфагия – нарушение акта глотания. Поначалу от твердой пищи или крупных кусков, а затем и от жидкостей и даже собственной слюны. Это указывает на увеличение опухоли в размере, которая начинает перекрывать просвет. Возникает частое поперхивание пищей. Подобные симптомы рака гортани развиваются на фоне стойкой осиплости голоса и дискомфорта. Откладывать визит к врачу уже неразумно.

→ Сухой кашель и одышка. Навязчивый кашель встречается у 75-80% пациентов и может сопровождать их на разных стадиях заболевания. Раздражение кашлевых рецепторов возникает при першении и ощущении комка, при затрудненном и болезненном глотании. Раньше других симптомов проявляется при опухоли в подсвязочном отделе, который ближе расположен к другим органам дыхания. Если не проведена дифференциальная диагностика, то происхождение кашля очень сложно определить. Он характерен и при нахождении опухоли в других отделах, поэтому его нельзя игнорировать. На поздней стадии появляется и одышка.

Почему рак гортани сложно диагностировать?

Основной причиной считают позднее обращение больных к врачу. Их могут несколько месяцев беспокоить симптомы, но серьезность своего положения осознают не все. У трети пациентов онкология может протекать лишь с небольшими нарушениями фонации и дискомфортом при глотании. Если человек курит много лет и/или страдает хроническими заболеваниями горла, то на эти проявления он часто не обращает внимания. Либо лечит ларингит и фарингит, упуская время обнаружения злокачественной опухоли. Возможны и диагностические ошибки, особенно при развитии новообразования в подсвязочной области. При локализации в надсвязочном и связочном отделах используемыми методами обнаружить его проще. Проблема еще и в том, что даже ранняя диагностика рака гортани выявляет уже сформировавшееся новообразование. То есть это уже опухоль, возникшая намного позже дебюта заболевания! Врачебная практика показывает, что только в 2-4% случаев удается обнаружить рак на месте и в 20-25% – на первой стадии. В более чем 60% диагностируется опухоль уже на 3-4 стадиях. Все это намного осложняет лечение и не дает возможности ограничиться органосохраняющими операциями.

Методы диагностики рака гортани

Инструментальное обследование позволяет с высокой точностью обнаруживать и идентифицировать новообразования по характерным признакам. Разные методы могут дополнять друг друга и назначаться, если требуется более глубокое изучение. Но для постановки окончательного диагноза необходимо провести гистологию образца тканей.

1) Ларингоскопия. Данный метод используют как первичный для изучения слизистой оболочки гортани. Проводится непрямым и прямым способом в кабинете отоларинголога. Первый предполагает исследование с помощью зеркала. Оно подогревается во избежание запотевания и вводится зеркальной частью вниз до касания с мягким нёбом. Чтобы не вызывать рвотный рефлекс, врач не касается им задней стенки глотки и корня языка. Сам язык фиксируется. Исследование проводится в положении сидя. Изучается состояние гортани и голосовых связок в покое, при вдохе и произнесении гласных. В норме связки должны быть подвижны и смыкаться симметрично. Выглядит рак гортани как образование в виде язвы или бугристого нароста с сосочками. Если нужно дополнительное обследование, то проводится прямая ларингоскопия. Больной ложится и запрокидывает голову, а в глотку вводится ларингоскоп с автономным источником освещения. Проводится процедура под местной (реже – общей) анестезией. Этот способ позволяет глубже и подробнее рассмотреть внутренние структуры.

2) Рентгенография. Это один из наиболее доступных и информативных методов обнаружения опухолей посредством рентгеновских лучей. Проводится исследование в двух проекциях (боковом и прямом) с получением теневого изображения органа и его анатомических структур. Чем светлее изображение, тем плотнее ткань. На рентгене рак гортани выглядит как затемнение разного размера с пораженной стороны. Данный метод позволяет обнаруживать сужение просвета, увеличение обьема мягких тканей и изменение хрящей. В зависимости от стадии может наблюдаться распад и наличие регионарных метастазов с одной или обеих сторон. Например, на распад опухоли указывают светлые участки на фоне ее однородной тени. При дифференциальной диагностике рентгенография помогает отличить недоброкачественную опухоль от фибромы, кисты и иных новообразований. Для получения более детализированной картины процедура может проводиться с контрастированием. К этому методу прибегают и в процессе лучевого лечения рака для отслеживания роста опухоли и происходящих вокруг нее процессов. В частности, если наблюдается разрушение хрящей гортани, то терапию нужно прекратить. А если началось их окостенение, то это указывает на положительную динамику.

3) КТ и МРТ. Это самые информативные методы диагностики рака гортани и новообразований в других органах на ранних стадиях. Компьютерная томография также использует рентгеновские лучи, но помогает обнаруживать опухоли размером от 1 мм, определять изменения мягких тканей, патологии кровеносных сосудов и разрушение хрящей. Выглядит рак гортани как неоднородное объемное образование. Но изображения мельчайших срезов (а не снимков, как при обычном рентгене) позволяет изучать мельчайшие структурные изменения. Для более детализированной и полной картины проводится КТ с контрастированием. Вводятся йодсодержащие вещества, которые накапливаются в тканях и повышают четкость снимков. Помимо высокой информативности, к главным преимуществам томографии относится бесконтактность. Пациент ложится на передвижной стол, а сканирующая система исследует нужный орган. Это исключает дискомфорт, возникающий при ларингоскопии и рентгенографии. В зависимости от неиспользования или использования контраста занимает процедура 15-30 минут. МРТ гортани можно проводить и без него с получением такой же четкой картины. Здесь используются магнитные поля, но они лучше визуализируют мягкие ткани и хуже – хрящевые.

Лечение рака гортани на разных стадиях

При выборе терапии также основываются на локализации опухоли, ее виде и размере, распространении на близлежащие ткани и поражении лимфоузлов. Выбор монотерапии (одного метода) может быть оправдан только на первой стадии. Но на последующих почти всегда требуется сочетание противоопухолевого лечения и хирургической операции на гортани.

Лучевая терапия и томотерапия

Лучевая терапия (ЛТ) – давно практикуемый метод на первой стадии онкологии. Применяется при локализации опухоли в связочном или надсвязочном отделе гортани. При малых размерах и нахождении в связочной области позволяет остановить опухолевый рост и избежать оперативного вмешательства в 90% случаев. Средний курс 5-6 недель. Побочные эффекты будут, включая и ухудшение качества голоса. Но все функции постепенно восстановятся. На второй стадии эффективность лучевой терапии снижается. Но можно воздействовать как непосредственно на образование, так и на лимфоузлы шеи. Это особенно актуально при нахождении опухоли в надсвязочном отделе, где развита лимфатическая система и нередко затрагиваются и лимфоузлы. При этом увеличиваются продолжительность курса, общая лучевая нагрузка и выраженность побочек. ЛТ проводится и после операции по удалению опухоли для устранения остаточных раковых клеток и отслеживания динамики. К новейшим методам относится томотерапия – сочетание облучения с контролем на аппарате компьютерной томографии. Аппарат показывает точное место и размеры опухоли. Это позволяет усилить воздействие и действовать прицельно, избегая разрушения иных тканей.

Химиотерапия и химиолучевая терапия

Лечение онкологии гортани и других органов химическими противоопухолевыми препаратами практикуется на более поздних стадиях. Проводятся процедуры ХТ с разной регулярностью в зависимости от используемых лекарств. Все они действуют на активно делящиеся клетки, но не только на раковые! В этом и заключена главная опасность и причина серьезных побочных эффектов. Активно делятся, в частности, клетки слизистых оболочек и волосяных фолликулов. Поэтому после химиотерапии появляются язвочки во рту, нежелательные реакции со стороны ЖКТ и часто выпадают волосы. Известно негативное влияние этого метода и на другие системы организма. Но при наличии опухоли сложно исключить этот проверенный метод из схемы лечения. При местнораспространенном раке гортани нередко практикуется сочетанная химиолучевая терапия (ХЛТ). Две противоопухолевые технологии могут применяться как последовательно, так и одновременно. В обоих случаях удается добиться более быстрого и ощутимого ответа со стороны новообразования. Хотя увеличиваются и общая нагрузка (химикаты, излучение), и риск развития отсроченных последствий. Кроме этого, после курса ХЛТ нередко возникает рецидив опухоли. В этих случаях выполняется операция по удалению рецидивирующего или остаточного новообразования, что продлевает выживаемость.

Хирургическое лечение рака гортани

Объем оперативного вмешательства определяет возможность сохранения органа (или его функций) и сложность послеоперационной реабилитации. Выбор методики зависит от местонахождения и распространенности опухолевого процесса. При новообразовании, локализованном в связочном отделе, прибегают к хордэктомии – частичном или полном удалении связок. При подозрении на онкологический процесс и при нулевой стадии рака (in situ) выполняют субэпителиальную хордэктомию. Это процедура поверхностного удаления эпителия на голосовых связках без их повреждения и нарушения функций. На первой стадии без нарушения подвижности складки проводят подсвязочную хордэктомию с разрезом между ней и мышцей. Если опухоль поверхностная и глубоко не проросла, то показана чрезмышечная хордэктомия. В этих случаях голосовую функцию удается сохранить. Но если опухоль проросла в складку, то выполняется тотальная хордэктомия с ее полным удалением. В зависимости от распространения опухоли и захвата близлежащих тканей проводится также расширенная операция. Может включать в себя удаление части надгортанника и черпаловидного хряща.

Если перечисленные методы уже неэффективны, а удаление гортани пока неоправданно, то выполняется резекция (вертикальная или горизонтальная). Позволяет сохранить функции дыхания и голосообразования на удовлетворительном уровне. Если опухоль невозможно удалить из-за ее распространения на смежные структуры, то проводится операция ларингэктомия. Чаще всего выполняется при поражении надсвязочного и подсвязочного отделов, при которых наблюдается также поражение лимфоузлов и метастазирование. Ларингэктомия может быть частичной или тотальной. В первом случае удаляется только часть гортани, а во втором орган целиком от корня языка до трахеи. Соответственно, удаляются и голосовые связки. Возможно частичное восстановление мягких тканей лоскутной операцией. Но тотальная ларингэктомия – это самая травмирующая операция, после которой утрачиваются естественные физиологические функции дыхания и голосообразования. По завершению в горле искусственно формируется отверстие (трахеостома), куда на постоянной основе ставится полая трахеостомическая трубка для дыхания. У больных начинается этап восстановления.

Реабилитация после тотальной ларингэктомии

Инвалидизация после проведенной операции по удалению гортани полностью меняет жизнь человека, которому предстоит непростое восстановление утраченных способностей. Первоочередная задача – это заново научиться дышать через трахеостомическую трубку, устанавливаемую пожизненно. Само ее присутствие в горле вызывает дискомфорт, но больные постепенно к этому привыкают. Отныне воздух будет проходить только через трубку в трахею, минуя носовую полость. Это создает определенные сложности, так как в носу он увлажнялся, очищался от летучих частиц и становился теплым. Чтобы это восполнить, понадобятся специальные фильтры и приспособления. Нужно следить за состоянием трахеостомы и регулярно очищать трубку во избежание инфицирования мягких тканей. Физиологически меньше всего страдает функция глотания, но ее также понадобится развивать приемом сначала жидкой пищи, а затем и более твердой. Самым травмирующим как физически, так и психологически становится потеря голоса. Без вербальной коммуникации больные не чувствуют себя полноценными, поэтому в программу реабилитации включают восстановление голоса. Прежнее качество звучания речи будет утрачено, но человек сможет говорить.

Голосовая реабилитация после рака гортани

Есть три способа восстановления фонации: 1) научиться пищеводному голосу; 2) провести операцию и установить голосовой клапан; 3) купить голосообразующий аппарат. Каждый из перечисленных вариантов имеет свои плюсы и минусы. Рассмотрим самый нетравматичный, не сложный в освоении и быстрый способ восстановления голоса – голосообразующий аппарат. Это носимый прибор в легком и практичном пластиковом корпусе, на одном конце которого есть специальная мембрана. После включения прибора кнопкой на корпусе мембрана начинает вибрировать. Нужно приложить ее к горлу в той точке, через которую лучше всего проходит сигнал (ее нужно найти заранее опытным путем). Мембрана начнет передавать вибрации через ткани шеи, имитируя движение связок. Таким способом восстанавливается фонация, а речь воспроизводится посредством артикуляционных органов. Прибор автономный аккумуляторный. Достаточно периодически его заряжать и брать с собой для общения с людьми. Можно пользоваться им дома, на улице и в магазине, носить на шейном шнурке или в кармане.

Единственный в России голосообразующий аппарат АГ-2000 производства Хронос – это современный цифровой прибор для людей после ларингэктомии. Выпускается в черном пластиковом корпусе, имеет небольшие габариты и вес. Освоить его просто и пожилому человеку, так как аппарат не имеет сложных функций и лишних опций. Включать его, управлять громкостью голоса (4 позиции) и тональностью (25 частот) можно тремя кнопками на корпусе. Комплектуется мощной аккумуляторной батареей: заряжается за 2.5 часа, а зарядку держит несколько дней. На одной зарядке можно говорить целые сутки! По целому ряду характеристик голосообразующий аппарат АГ-2000 производства Хронос не уступает (а в чем-то и превосходит) импортные аналоги. Производится и обслуживается в России, поэтому никаких проблем с доставкой или ремонтом не будет. Стоит тоже на порядок дешевле и поставляется бесплатно по всей стране. Каждый инвалид после рака гортани может купить аппарат АГ-2000 для голоса не только по низкой цене, но и с компенсацией за покупку в ФСС. В комплекте поставки будут чеки, которые нужно будет предоставить. Реабилитация голоса с аппаратом от Хронос вернет радость жизни, повысит ее качество и позволит общаться в любой ситуации.