Первичные кожные лимфомы у взрослых

Первичные кожные лимфомы у взрослых. Причины развития и провоцирующие факторы. Грибовидный микоз как самая распространенная форма кожных лимфом у взрослых. Стадии развития и тактика лечения. Роль ультрафиолета в лечении грибовидного микоза. Узкополосная фототерапия 311 нм и ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311 (У) собственного производства Хронос для лечения ГМ. Синдром Сезари и другие виды Т-клеточных лимфом

Первичные лимфомы кожи (ПЛК) – это группа онкологических заболеваний с поражением кожного покрова. Относятся к группе экстранодальных неходжкинских лимфом, при которых процесс развивается не в лимфатических узлах, а в других органах. Клетки иммунной системы (зрелые лимфоциты) уходят от иммунологического контроля, начинают бесконтрольно делиться и образовывать опухоли, в данном случае – в коже. Около 70% всех кожных лимфом образуются из Т-клеток, а оставшаяся часть – из В-клеток. В соответствии с этим различают Т-клеточные и В-клеточные лимфомы кожи, развивающиеся без внекожных элементов.

Это заболевания дерматологического профиля, доля которых в их общей структуре составляет 1-2%. Среди всех экстранодальных лимфом занимают второе место по распространенности после гастроинтестинальных, поражающих ЖКТ. В силу своих клинических, иммунологических, гистопатологических и других особенностей лимфомы кожи выделены в отдельный подтип. Характеризуются медленным многолетним течением и в основном развиваются у людей старшего возраста (от 55-60 лет). Пожилые мужчины болеют в два раза чаще женщин. Согласно статистике, в России за последние 20-25 лет заболеваемость ПЛК увеличилась в несколько раз.

Причины развития кожных лимфом

Специалистам известен основной патогенетический механизм этих заболеваний, хотя все его звенья еще предстоит изучить. Возникают атипичные реакции иммунитета, вследствие которых начинают чрезмерно делиться лимфоциты. В здоровой коже они также присутствуют, но в незначительных количествах. Все процессы контролируются, поэтому заболевания не развиваются. А при лимфомах клетки выходят из-под противопухолевого контроля и образуют злокачественный инфильтрат в дерме. Предполагается, что одним из главных спусковых механизмов является хроническая антигенная стимуляция, то есть длительное действие на иммунную систему чужеродных антигенов. Из-за постоянной активации иммунных клеток и запускаются патологические процессы. Ученые также выделяют несколько факторов риска, среди которых многолетнее курение (в течение 40 лет), избыточный вес, наличие в анамнезе дерматозов и некоторые профессиональные факторы. Отказ от курения, нормализация массы тела и умеренная физическая нагрузка, наоборот, снижают риск развития лимфом.

Грибовидный микоз (ГМ)

Это заболевание кожи является самой часто встречающейся формой Т-клеточной лимфомы. Почти 50% первичных кожных лимфом и 65% Т-клеточных лимфом – это грибовидный микоз. Среди заболевших более 75% составляют представители возрастной группы 55-60 лет. Мужчин в два раза больше. Основная причина развития – пролиферация (деление) лимфоидных Т-клеток малых и средних размеров с церебриформными ядрами. Характеризуется заболевание многолетним течением и поэтапным развитием от пятен и бляшек до опухолей грибовидной формы. Специалисты говорят об участии ретровирусов в развитии онкогенных мутаций и появлении злокачественных лимфоцитов. Изучается и роль золотистого стафилококка.

Однако триггерами могут стать и другие факторы: профессиональные вредности, ионизирующая радиация, длительное канцерогенное воздействие или прием некоторых лекарств. В частности, среди больных немало работников стекольной, строительной и деревообрабатывающей отраслей производства. К предрасполагающим условиям относят также хронические заболевания кожи в анамнезе (псориаз, атопический дерматит). Многие современные дерматологи считают, что первой стадией грибовидного микоза является крупнобляшечный парапсориаз. Таким образом, это многофакторная патология, в патогенезе которой задействовано несколько триггеров. Но, например, доказательств связи заболевания с нездоровым образом жизни или частым ультрафиолетовым облучением на данный момент нет.

Стадии развития грибовидного микоза

Клинически это заболевание кожи разделяется на три стадии: 1) пятнистая (эритематозная); 2) бляшечная и 3) опухолевая. Каждая из них проявляется характерными кожными элементами. Но сложность в том, что на первых двух этапах ГМ схож с другими дерматозами, что осложняет постановку правильного диагноза. При этом на данном этапе могут эффективно применяться те же методы терапии, что и при других неинфекционных хронических заболеваниях кожи. Это в частности, гормональная терапия и дозированное облучение ультрафиолетом (фототерапия).

1) Стадия пятна. Дебютирует заболевание с появления четко ограниченных пятен разных размеров. Это единичные или множественные эритематозные чешуйчатые пятна. Цвет варьирует от красноватого до желтоватого и коричневого. Поверхность бывает морщинистой и слегка лихенифицированной. Располагаются очаги несимметрично в зонах, закрытых от ультрафиолета: молочные железы, нижняя часть живота, внутренняя поверхность бедер, подмышечные и паховые складки. Сопровождается процесс интенсивным зудом. Диагноз затруднен, поскольку гистологическая картина показывает лишь хроническое воспаление.

2) Стадия бляшки. Это следующий этап развития заболевания, характеризующийся образованием инфильтрированных бляшек разной величины. Окраска желтовато-красная или синюшная. Поверхность шелушащаяся, лихенифицированная или гладкая. Прогрессирование болезни может происходить практически незаметно для больного, но бывает и усиление зуда. Разрешаются бляшки медленно и неравномерно, приобретая кольцевидную форму. Пятна на коже тоже может присутствовать. Для грибовидного микоз типично то, что происходит одновременное прогрессирование одних кожных элементов и регрессирование других.

3) Стадия опухоли. Это третий этап развития патологического процесса с появлением красных узлов, имеющих тенденцию к распространению. Внешне похожи на шляпки гриба, что и дало название этому заболеванию. Они могут возникать как на месте бляшек, так и на непораженных участках кожи. Обнаруживаются не только на теле и в складках, но и на лице или сгибах локтей. Для данного этапа особенно характерно сочетание пятен, бляшек и узелков. Эта стадия представляет опасность для жизни. Инфильтраты проникают в глубокие слои дермы, а поражение начинает распространяться на лимфатические узлы и внутренние органы.

Традиционное лечение грибовидного микоза

Выбор средств и схемы их применения определяются стадией заболевания, основными кожными элементами, их количеством и степенью распространенности по телу. На раннем этапе прибегают к гормональным кортикостероидам средней активности (бетаметазона дипропионат, мометазона фуроат). Используются в виде мазей или кремов и наносятся на высыпания дважды в день до полного разрешения. Эффективны при единичных очагах поражения – эритематозных пятнах. Для местного лечения могут также назначаться цитостатики. Ко второй линии терапии, назначаемой на стадии бляшки, относится прием препаратов на основе ретиноидов и интерферонов, а также метотрексата. Лечение поздних стадий ГМ обычно проводится электронно-лучевой терапией с выбором типа рентгеновского облучения. Первичные лимфомы кожи восприимчивы к лучевой терапии, поэтому данный метод считается приоритетным. Важно правильно выбрать дозу, чтобы снизить риск рецидивов. При запущенном процессе комбинируется с сильными системными препаратами (бексаротеном).

Роль ультрафиолета в лечении грибовидного микоза

На первых стадиях заболевания назначается курс фототерапии – облучение ультрафиолетом. Оказывает мощное противовоспалительное, иммуносупрессивное и антипролиферативное действие, что обусловило применение фототерапии в лечении неинфекционных хронических заболеваний кожи. Практикуют два метода: ПУВА с облучением длинным UVA-спектром и приемом фотосенсибилизирующего препарата и узкополосное облучение средним UVB-спектром 311 нм. Оба метода эффективны, но имеют ряд принципиальных отличий.

ПУВА-терапия грибовидного микоза

Это метод общего облучения тела в специальных кабинках с установленными внутри лампами длинного спектра (320-400 нм). За два часа до процедуры пациент перорально принимает фотосенсибилизирующий препарат (8-метоксипсорален). В силу того что лекарство сильное и токсичное, оно нередко вызывает тошноту и рвоту. Во избежание этого может растворяться в воде (ПУВА-ванны) или наноситься на кожу, хотя это может ослабить его действие. После этого пациент входит в кабинку и подвергается облучению. Процедуры проводятся 2-3 раза в неделю в течение нескольких месяцев до регресса высыпаний. ПУВА-терапия позволяет добиться частичной ремиссии в более чем 90% случаев и полной – в 50-70%. Однако применение этого метода ограничивают побочные эффекты. При длительной терапии развиваются солнечный кератоз и фотостарение, но опаснее всего то, что повышается риск развития рака кожи.

Узкополосная фототерапия 311 нм грибовидного микоза

Узковолновое ультрафиолетовое облучение В-спектра – это сочетание терапевтической эффективности и безопасности. Оказывает локальное действие, подавляя активность патологических T-лимфоцитов и ослабляя воспаление. Показаны процедуры на первых двух стадиях заболевания без обширного поражения тела. Хотя по результативности узкополосная фототерапия 311 нм несколько уступает ПУВА, но лучше переносится пациентами и может проводиться длительными курсами без выраженных нежелательных явлений. Преимущество и в том, что курсы лечения грибовидного микоза и других хронических заболеваний кожи (псориаз, парапсориаз, витилиго, атопический дерматит) можно проводить в домашних условиях. Для того предлагается заказать ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311 (У) собственного производства Хронос с доставкой. Это настольные приборы с двумя лампами и большим излучающим окном. Медтехника производства Хронос сертифицирована и допущена для самостоятельных процедур облучения с соблюдением базовых правил. При ГМ и других клеточных лимфомах обязательна предварительная консультация с врачом до начала курса!

Синдром Сезари (СС)

На долю этого заболевания приходится до 5% всех первичных кожных лимфом. Это довольно редкая Т-клеточная лимфома кожи. В основном поражает мужчин пожилого возраста. Начинается с эритродермии – обширного воспаления и покраснения кожи, что сопровождается выраженным зудом и шелушением. Эритродермия приобретает генерализованный характер, покрывая не менее 80% поверхности тела. В крови обнаруживаются циркулирующие злокачественные Т-лимфоциты (клетки Сезари). По мере прогрессирования процесса развиваются также генерализованная лимфаденопатия, ладонно-подошвенный гиперкератоз, алопеция и другие патологические состояния. По клиническим проявлениям и гистологическим свойствам синдром Сезари схож с грибовидным микозом. Поэтому проводится дифференциальная диагностика с эритродермической формой ГМ и гистология для изучения содержимого опухолевого инфильтрата. При СС назначаются системные препараты и экстракорпоральный фотоферез, позволяющий достичь ремиссии в 50-80% случаев.

Другие виды Т-клеточных лимфом

Помимо двух перечисленных заболеваний, существуют и другие, более редкие разновидности.

1) Первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи (ПАКЛК). В основном поражает взрослых мужчин. Проявляется наличием единичных (реже – множественных) узлов разного размера. Если очаг единичный, то его либо облучают, либо удаляют хирургически. Но почти у половины пациентов происходит спонтанное разрешение опухоли без рецидивов.

2) Лимфоматоидный папулез. Еще одно заболевание из группы первичных Т-клеточных лимфом. Обычно диагностируется у мужчин старше 45 лет. На теле и конечностях появляются папулезные высыпания. Прогноз в целом благоприятный. За несколько недель папулы заживают самостоятельно. Но для подавления развития новых назначается лечение.

3) Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома (ППТКЛ). Редкая патология, на долю которой приходится до 1% всех неходжкинских лимфом. Это злокачественная опухоль, первично поражающая подкожную жировую клетчатку. Клинически и морфологически похожа на воспаление жировой ткани. Женщины болеют чаще, а средний возраст дебюта – 35-37 лет.

Заключение

Первичные лимфомы кожи (ПЛК) – это опасные заболевания, сопровождаемые развитием онкологического процесса. Если правильно поставить диагноз и начать лечение, то на первых стадиях есть все шансы достичь длительной ремиссии. Процесс приостановится, а новые элементы не будут развиваться. Именно на это и направлена как медикаментозное лечение, так и физиотерапия. Методом выбора на первых стадиях ГМ признана фототерапия кожи, демонстрирующая очень хорошие результаты. При ограниченных поражениях приоритетной становится узкополосная фототерапия 311 нм. Однако перед заказом ультрафиолетовых облучателей важно обсудить применение фототерапии с лечащим врачом и получить его одобрение. Любое самолечение при лимфомах кожи очень опасно своими последствиями!