Методы фототерапии в дерматологии

Методы фототерапии в дерматологии. Фотохромотерапия оптическим спектром. Фототерапия кожных заболеваний ультрафиолетом. Особенности лечебного воздействия коротких, длинных и средних УФ-лучей 311 нанометров. Терапия инфракрасным и лазерным излучением

Фототерапия (светолечение) – это направление физиотерапии, использующее с лечебными и профилактическими целями разные виды и спектры электромагнитного излучения. К ним относятся три диапазона: оптический (видимый свет), ультрафиолетовый (УФ) и инфракрасный (ИК). Их источники получили наиболее широкое распространение в дерматологии. Фототерапия обладает обширным и многоплановым спектром лечебного воздействия, позволяя лечить кожные заболевания аутоиммунной, аллергической, воспалительной и инфекционной природы. Каждый из диапазонов электромагнитного излучения обладает своим специфическим действием и уникальными свойствами. Имеет разную глубину проникновения в ткани и неодинаковую способность останавливать патологические процессы. Поэтому при лечении кожи методы светолечения не могут полноценно заменять друг друга. Для каждого заболевания важно выбирать самую эффективную методику и дополнять (или не дополнять) ее другими. Так, в лечении псориаза приоритетным признано облучение кожи ультрафиолетом.

Зарождение светолечения уходит своими корнями в глубокую древность. Греческий врач Геродот отмечал целительные свойства солнечного излучения еще в V веке до н.э. А болезнь белых пятен, сегодня известная как витилиго, древние египтяне начали лечить гелиотерапией больше 3 тысяч лет назад. Основоположником фототерапии кожи считается датский врач-физиотерапевт Нильс Рюберг Финзен. Идея лечения ультрафиолетом созрела у него в конце 1880-х годов. Успешно используя УФ-лампу при вульгарной волчанке, он стал известным и даже открыл свой институт светолечения. Позже начали применять инфракрасное излучение. Современная фототерапия включает в себя и использование лазера – как с лечебными, так и с омолаживающими и корректирующими целями. В частности, в дерматологии проводят процедуры эксимерным лазером 308 нм. Показаны при локализованном псориазе, витилиго и очаговой алопеции. Но более универсальным, доступным и многократно проверенным методом лечения этих же заболеваний (и ряда других) является облучение ультрафиолетом 311 нм.

Фотохромотерапия кожи оптическим спектром

Видимый свет охватывает диапазон от 400 до 780 нм. Ультрафиолетовое излучение имеет меньшую длину, а инфракрасное – бОльшую. Оба этих спектра человеческий глаз уловить не может, а видимый цвет сетчаткой улавливается. Разные длины спектра воспринимаются нами неодинаково. Существует общепринятое деление на семь цветов радуги: красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий, фиолетовый. Но за восприятие всего спектра отвечают три вида рецепторов. Они распознают красный, зеленый и синий, а все остальные цвета образуются их смешением. Оптический диапазон способен проникать в кожу на 1 см, а каждая длина оказывает свое полезное действие на эпидермис. Это позволяет использовать видимый свет с терапевтическими целями в рамках фотохромотерапии. Так как для процедур используют цветные LED-лампы, то этот метод называют и LED-терапией. Особенно популярен на Западе при проведении косметологических процедур. Наши клиники тоже оказывают эти услуги. В зависимости от условий эффективность фотохромотерапии может быть разной, но в большинстве случаев ее рассматривают как вспомогательную методику. Нужно помнить, что при длительном или чрезмерном воздействии света также возможны побочные эффекты!

Красный свет (630-760 нм)

Самый мощный спектр с наибольшей глубиной проникновения в ткани (до 25 мм). Поглощается эпидермисом и дермой, а его 25% доходит до подкожной клетчатки. Излучение активизирует кровоток и процесс регенерации тканей, укрепляет микроструктуры клеток (органеллы) и удерживает влагу. За счет местного повышения температуры расширяются сосуды, что может вызывать небольшие покраснения на коже. Красный свет ускоряет метаболизм в клетках, стимулируя тем самым выработку коллагена и улучшая эластичность кожи. Это обуславливает его применение в коррекции возрастных изменений – морщин, заломов, стрий. Благодаря противовоспалительному эффекту используется и в лечении вульгарных угрей, а также для быстрого устранения высыпаний после кори и ветрянки. Процедуры облучения часто проводят при розацее. Спектр обладает и способностью стимулировать репигментацию, что полезно, например, при дисхромии (витилиго). Но здесь очень важно выбрать конкретную длину волны.

Зеленый свет (490-570 нм)

Второй популярный спектр оптического излучения в дерматологии и косметологии. Его проникающая способность меньше, чем у красного – до 0,5-1 мм. До подкожной жировой клетчатки доходит только 5% излучения. Из-за небольшой глубины проникновения оно не способно стимулировать нервные волокна, но может влиять на клеточное дыхание в тканях. Восстанавливает проницаемость сосудистых стенок и имеет противоотечное действие, активизирует циркуляцию крови и лимфы. Свет данного спектра улучшает состояние при склеротическом лишае и винных пятнах. Достоверно известно о способности зеленого света ускорять заживление ран и корректировать проявления целлюлита. Однако нужно учесть, что совместное действие световых лучей длиной 530 нм с длинного UVA-ультрафиолета, вызывающего загар, негативно влияет на пигментные клетки (меланоциты). Это вызывает фотоокисление ДНК клеток, из-за чего развивается фотостарение с ранними морщинами.

Синий свет (400-500 нм)

Этот диапазон оптического излучения объединяет в себе фиолетовые волны длиной 400-440 нм и синие лучи длиной до 500 нм. Проникают на глубину 2-4 мм. Полностью поглощаются эпидермисом и дермой, не проникая до подкожной клетчатки. Узкий фиолетовый спектр используют в терапии старческих изменений кожи в качестве вспомогательного метода. Синий свет оказывает успокаивающий, обезболивающий и противоотечный эффект. Хорошо известно его противовоспалительное и антибактериальное действия. Способен подавлять активность золотистого стафилококка и других микроорганизмов, даже устойчивых к антибиотикам. Благодаря этому используется при акне, вызываемом пропионовыми бактериями, и при других поверхностных инфекционных поражениях кожи. За счет способности вызывать распад билирубина (желчного пигмента) нашел широкое применение в лечении желтушки новорожденных. Однако его чрезмерное воздействие на кожу тоже вызывает фотостарение.

Желтый свет (550-590 нм)

Отдельно используется редко, но хорошо взаимодействует с другими спектрами. Не только с зеленым, но и, например, с голубым (440-500 нм) при лечении акне и розацеи. Желтый эффективен также при куперозе – повреждении капиллярных стенок. Может использоваться в качестве поддерживающей терапии при истинной экземе и аллергическом дерматите. Терапевтическое действие желтого цвета включает в себя заживление ран и устранение послеожоговой гиперпигментации, коррекцию начальных проявлений фотостарения и лучевого дерматита. Спектр способен стимулировать биологические клетки фибробласты и активизировать выработку коллагена и эластина. В косметологии применяется для легкого поверхностного пилинга и коррекции пигментных пятен. Одно из исследований показало, что длина волны 580-590 нм способна восстанавливать участки обесцвеченной кожи. Но желтый спектр еще плохо изучен, поэтому применяется не так часто, как три других цвета.

Что касается остальных спектров, то они имеют достаточно узкое терапевтическое применение. К примеру, к желтому ближе всего оранжевый. Его используют в светотерапии при келоидных рубцах. Способствует заживлению и улучшению кровообращения, регенерирует не только кожу, но и нервные и мышечные ткани. В косметологии иногда прибегают к облучению розовым светом – комбинацией красного и голубого. Помогает в коррекции неглубоких морщин и усиливает лимфодренаж. Однако главной «действующей силой» остаются красный, зеленый и синий. Многие современные специалисты говорят о том, что эффективнее практиковать полихроматическую светотерапию, но есть использование нескольких спектров оптического излучения. Это позволяет оказывать комплексное действие и добиваться более заметных результатов. В терапии кожи свое применение нашел и полихроматический некогерентный поляризованный свет. Улучшает обменные процессы в клетках и способствует их регенерации.

Фототерапия кожных заболеваний ультрафиолетом

Можно сказать, что сам метод появился благодаря открытию лечебных свойств УФ-диапазона (100-400 нм). Ультрафиолетовые лучи проникают в кожу на небольшую глубину – 1 мм. Но по своим терапевтическим эффектам превосходят и оптические, и ИК-волны. В зависимости от длины могут оказывать бактерицидное и противогрибковое, противовоспалительное и иммуномодулирующее, регенерирующее и общеоздоровительное действие. Гелиотерапия с использованием солнечного излучения практикуется и сегодня. Но она носит сезонный характер и не оказывает направленного действия на кожу, так как включает в себя три спектра с разными характеристиками. Это коротковолновый (100-280 нм), средневолновый (280-320 нм) и длинноволновый (320-400 нм). Разделить их и позволила фототерапия, проводимая с использованием ультрафиолетовых облучателей. Появилась возможность применять именно тот спектр, который эффективен для конкретного кожного заболевания. Более того, для усиления действия ультрафиолета выделили определенные длины волны. Например, для лечения хронических кожных заболеваний используют средние узкие лучи на пике 311 нм.

Бактерицидное действие коротких UVC-лучей

Жесткий диапазон 100-280 нм обладает очень сильным воздействием, в том числе и разрушительным. Но в природе он полностью поглощается атмосферой. В дерматологии лампы короткого UVC-спектра тоже имеют ограниченную сферу применения. Используются в основном благодаря своему антибактериальному и антигрибковому действию. При наличии инфекций на коже допускается проводить кратковременные процедуры облучения. В плохо заживающих ранах, пролежнях и язвах почти всегда присутствуют бактерии. Вместо дезинфицирующих наружных средств (растворов, мазей) можно воздействовать на поврежденную кожу коротким ультрафиолетом. Помогает и при различных гнойных процессах на слизистых оболочках горла или носа. В сочетании с антибактериальными препаратами используется в лечении угревой болезни. Однако после курса облучения у больных нередко развиваются ожоговые эритемы – сильные локальные покраснения. В связи с этим нужно соблюдать осторожность при использовании UVC-облучателей дома. Они комплектуются кварцевыми лампами и пропускают весь короткий спектр, опасный для здоровой кожи и глаз.

Терапевтическое действие длинного UVA-диапазона

В солнечном спектре доля длинных лучей максимальная – почти 95%. Именно это излучение воздействует на клетки меланоциты и вызывает загар кожи. Среди всех лучей обладают и высокой проникающей способностью, доходя до дермы. Это позволяет воздействовать на глубокие слои кожи, но одновременно может вызывать и серьезные повреждения клеток. Негативное действие UVA накопительное и со временем может вызывать атрофию кожи и фотостарение. При этом спектр обладает противовоспалительными и иммуноподавляющими свойствами, помогая лечить кожу при хроническом воспалении. Именно это обусловило применение длинных лучей в дерматологии и стало основой такого метода, как ПУВА. По сути, с него и началось активное применение фототерапии кожи. Впервые о нем заговорили еще полвека назад в связи с успехами в лечении тяжелых форм псориаза. Процедуры проводятся в клинике, так как требуют специального оборудования и приема токсичного вещества.

ПУВА (PUVA) – это комбинированная методика фототерапии, которую еще называют фотохимиотерапией. До процедур пациент принимает усиливающий УФ-лучи препарат-псорален (P), после чего его тело подвергается облучению (UVA). Так как лечение назначают в основном при большой площади распространения воспаления, то облучается все тело в специальных кабинках. Курс фотохимиотерапии позволяет ослабить воспаление и затормозить избыточное деление главных клеток кожи (кератиноцитов), что имеет место при бляшечном псориазе. Влияет ультрафиолет и на иммунную систему кожи. Тормозит синтез клеток, которые отвечают за презентацию антигена и за иммунный ответ. Так как бляшечный псориаз является аутоиммунным заболеванием, то это тоже помогает приостановить патологический процесс. Благодаря воздействию UVA-лучей на меланоциты можно использовать метод и при витилиго. Однако исключить побочные эффекты этого спектра при длительных курсах очень сложно. У пациентов отмечаются признаки фотостарения и повышается риск меланомного рака кожи.

Лечебный потенциал UVB-ультрафиолета 311 нм

Спустя пару десятилетий физиотерапевты начали искать альтернативу ПУВА, чтобы минимизировать негативное воздействие облучения. Это позволило бы расширить сферу применения фототерапии и в полной мере использовать ее возможности. Ученые стали подробнее изучать средневолновый UVB-спектр, благодаря которому в коже синтезируется витамин D3. Средний ультрафиолет обладает такими же свойствами (противовоспалительный, иммунокорректирующий), но не проникает дальше плотного слоя эпидермиса и не требует усиления препаратом. Это исключает его повреждающее воздействие на глубокие слои. В формировании загара UVB-диапазон не принимает такого участия, как A-облучение. Но последствием его воздействия становятся покраснения – эритемы. Если соблюдать время и дозу облучения, то они должны пройти самостоятельно. Сначала вместо ПУВА начали облучать кожу широкополосным средним спектром (280-320 нм). Но из-за обширных эритем решили его сузить и выбрать терапевтически эффективную и безопасную длину – 311 нм.

Так появился новый перспективный метод – узкополосная фототерапия. На данный момент признан золотым стандартом в лечении хронических воспалительных дерматозов и заболеваний, связанных с аутоиммунными процессами. Практикуется при псориазе, парапсориазе, несегментированном и сегментированном витилиго, атопическом и себорейном дерматите, истинной и даже микробной экземе. Показана узкополосная фототерапия при отрубевидном лишае и других поверхностных поражениях кожи. Применяется и при таких серьезных патологиях, как грибовидный микоз и очаговая алопеция (облысение). Большинство хронических заболеваний кожи носит локализованный характер, поэтому общее облучение нецелесообразно и небезопасно. Выраженного эффекта можно добиться при направленном воздействии ультрафиолета 311 нм на кожу, практически не затрагивая здоровые участки. Благодаря безопасности фототерапии и отсутствии необратимых побочных последствий можно проводить лечение дома. Для процедур рекомендованы российские ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311Р производства Хронос. Представляют собой портативные расчески с одной лампой 311 нм. Для каждого заболевания есть свои рекомендации по длительности проведения курса. Но важно соблюдать общие правила, описанные в инструкции к прибору.

Фототерапия кожи инфракрасными лучами

Инфракрасное излучение охватывает широкий диапазон, но в дерматологии обычно используют ближнюю часть спектра (700-1400 нм). ИК-лучи обладают увеличенной глубиной проникновения – до 2-4 см. Их основное терапевтическое действие основано на тепловом эффекте, поэтому ИК часто называют тепловым излучением. Фототерапия не применяется при гнойном поражении кожи, так как нагревание тканей его усиливает. Глубокое прогревание тканей нежелательно и при таких хронических заболеваниях, как псориаз, атопический дерматит, экзема и себорея. Поэтому в этих случаях проводят процедуры лечения кожи ультрафиолетом 311 нм. Но ИК-лучи могут активизировать другие восстановительные процессы и способствовать выработке биологических веществ. Ускоряют восстановление тканей и снимают отечность. Помимо увеличения диаметра сосудов и улучшения местного кровообращения, купируют болевой синдром и нормализуют реакции клеточного иммунитета.

Фототерапия ИК-лучами нашла свое применение в аппаратной косметологии. Одной из популярных омолаживающих и восстановительных процедур является инфракрасный термолифтинг (IR-лифтинг). Чаще всего используется для кожи лица и шеи. Эффект заключается в том, что за счет активизации внутренних процессов разглаживаются мимические морщины и устраняются другие приобретенные дефекты эпидермиса. Показаниями к проведению процедур становятся дряблость кожи, нарушение четкости овала лица и углубление носогубных складок. Исследования воздействия ИК-облучения показали более интенсивную выработку фибробластами коллагена и эластина. При продолжительных курсах не только повышается тугор кожи, но и выравнивается ее рельеф. Для воздействия на фотостарение применяется дальнее инфракрасное излучения (900-1000 мкм). Процедуры уменьшают также выраженность акне, купероза и пигментации. Фототерапия ИК-лучами нередко сочетается со светолечением оптическим диапазоном для усиления эффекта.

Фототерапия кожи лазерным излучением

Это отдельное направление в современной дерматологии и косметологии, основанное на применении источников лазерных лучей. Они обладают монохромностью и высокой энергией. Имеют одну длину волны и максимальную проникающую способность – 5-7 см. Метод активно практикуется в косметологии. При кожных заболеваниях используется низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), оказывающее противовоспалительное, антиоксидантное и иммуномодулирующее действие. При проникновении в разные слои эпидермиса активизируется микроциркуляция, расширяются сосуды и уменьшается отечность. В совокупности обеспечивается противовоспалительный эффект. Обладает лазер и бактерицидностью, поэтому применяется при пиодермиях (фолликулиты, фурункулы). По ряду терапевтических эффектов разные способы фототерапевтического воздействия схожи. Как уже отмечалось, ультрафиолетовое излучение тоже имеет противовоспалительные и иммуноподавляющие свойства. Но процедуры лазером и УФ-лучами проводятся на разных стадиях патологических процессов, имеют свои показания и противопоказания. Поэтому выбор метода фототерапии в дерматологии всегда индивидуален и должен быть продиктован конкретными проявлениями, характером и причинами развития заболеваний кожи.