Механизмы голосообразования и его нарушения

МЕХАНИЗМ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ И ЕГО НАРУШЕНИЯ. КАК РАБОТАЕТ МЕХАНИЗМ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА? ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ФОНЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. НАРУШЕНИЕ ГОЛОСООБРАЗОВАНИЯ ПОСЛЕ РАКА ГОРТАНИ. РЕАБИЛИТАЦИЯ С ГОЛОСООБРАЗУЮЩИМ АППАРАТОМ АГ-2000

Голосообразование – это важнейший механизм в жизни человека, являющийся основой речевого общения и обмена информацией. Различные невербальные средства (мимика, жесты, позы) способны лишь дополнить его, но не заменить полноценно. Голос является неотъемлемой чертой каждого индивида и его неповторимой особенностью. По силе, высоте, тембру и выразительности можно легко узнать, понять и охарактеризовать собеседника. Голосообразование является взаимосвязанной системой, состоящей из нескольких органов и их отделов. Они должны работать слаженно и последовательно, иначе будет разбалансирован весь процесс. Так и происходит при неблагоприятных внешних и внутренних условиях, когда нарушаются голосовые и речевые способности. Функциональные расстройства временные и обычно возникают при респираторных заболеваниях и перенапряжении связок. А органические приобретают хронический характер и могут прогрессировать вплоть до полной потери голоса. В отдельную категорию можно отнести различные фонационные дефекты (картавость, заикание, шепелявость). Самой сложной проблемой остаются онкологические заболевания и операции, после которых удаляются целые органы голосообразования. Чаще всего это происходит при раке гортани, который занимает лидирующее положение среди опухолей головы и шеи. Удаление гортани лишает человека физиологической возможности произносить звуки.

Как работает механизм голосообразования человека?

В процессе воспроизведения голоса и речи участвуют два аппарата: центральный и периферический. Центральный – это головной мозг (кора, подкорка, ядра). Отвечает за речеобразование, понимание, восприятие и реакции, но при органических нарушениях влияет и на весь остальной процесс. Для связи с периферическим звеном и мышцами задействуется проводниковый отдел, передающий нервные импульсы. Основным механизмом голосообразования является второй аппарат. Состоит из трех отделов: 1) дыхательного (легкие, диафрагма); 2) голосового (гортань и связки); 3) артикуляционного (язык, челюсти).

Для воспроизведения голоса необходим запас воздуха. При вдохе гортань выполняет лишь роль пассивного посредника, обеспечивая его прохождение к легким. А парные голосовые связки образуют щель в виде широкого треугольника, через который воздух тоже свободно проходит. Диафрагма (мышца-перегородка) позволяет легким расширяться и заполняться бОльшим объемом, когда нужно придать голосу силу и громкость. Процесс голосообразования начинается на выдохе, когда воздух идет в обратном направлении. Здесь уже вступает главный голосовой отдел. Связки, расположенные в середине гортани, плотно смыкаются. Натолкнувшись на препятствие, воздух старается их раздвинуть и приводит в движение. Связки начинают вибрировать, а щель – расширяться, в результате чего образуется звук. Чем больше давление воздуха и выше амплитуда колебания связок, тем сильнее будет звучать голос. Его усилителями становятся также резонаторы надставной трубы (глотка, ротовая и носовая полости). Высота звуков зависит от длины и толщины связок. У мужчин они толще и длиннее на 3-4 см, поэтому и голос звучит ниже, чем у женщин. При произношении низких звуков напряжение связок небольшое, а при высоких мышца сокращается и натягивает их.

Есть еще такое понятие, как атака звука. Зависит от силы воздуха и смыкания связок, определяя то, как будет звучать первый звук. При мягкой атаке связки смыкаются одновременно с прохождением выдыхаемого воздуха, что создает плавное и богатое обертонами звучание. Оно обычно негромкое и наполненное приятными нотками. На мягкой атаке люди часто говорят со своими детьми или близкими, если общение носит позитивный характер. При твердой атаке связки плотно смыкаются еще до того, как к ним поступает воздух. Это создает препятствие и придает звучанию больше резкости и силы. На твердой атаке проще выражать негативные эмоции (досаду, злость, возмущение). Есть еще третий вид – придыхательный, когда воздух проходит сквозь раскрытые связки. Они смыкаются уже в процессе, создавая характерное придыхание (как слова с начальным англ. h). Когда звуки поднимаются дальше к ротовой полости, то начинают трансформироваться в слоги с помощью артикуляционных органов. Наиболее активно в этом участвуют язык и нижняя челюсть, а зубы и нёбо играют вспомогательную роль. Сохранность артикуляционного аппарата очень важна, ведь он способен сыграть решающую роль в случае удаления гортани при раке. Звуки в резонаторной полости рта может создавать такой прибор, как голосообразующий аппарат. Он передает вибрации через шею, заменяя связки, а слова произносятся привычным способом.

Функциональные нарушения голосообразования

Под этим определением подразумеваются расстройства в голосовом аппарате человека без стойких физиологических или структурных изменений. В большинстве случаев носят временный характер – например, при ангине или гриппе. У взрослых обычно связаны с их профессиональной деятельностью, требующей постоянного перенапряжения связок и гортани. Функциональными нарушениями страдают певцы, экскурсоводы, лекторы, учителя в школах и воспитатели в детских садах. Временные расстройства возникают также при сильном потрясении, когда голос срывается или полностью пропадает, а мышцы горла как будто парализуются. Если не затрагиваются головной мозг или психика, то всё восстанавливается.

Фонастения, или синдром осиплости

Это самое распространенное и неосложненное расстройство голосообразования, проявляемое временной осиплостью или хрипотой. Почти каждый человек сталкивается с этим во время и после перенесенных простуд, гриппа и ларингита. При вирусных заболеваниях развиваются воспаление и отек слизистой горла, которые могут распространяться ниже на гортань и связки. Осиплость возникает также после механических травм и ожогов (термических и химических). Может стать следствием сильного перенапряжения связок, разговора на повышенных тонах или продолжительного крика. При фонастении отклонения от нормального звучания могут быть как легкими, так и значительными. При прогрессировании процесса становится трудно брать высокие ноты, усиливать звучание голоса и долго говорить. В целом это не мешает другим людям воспринимать речь, но от самого человека требует дополнительных усилий и вызывает психологический дискомфорт. Лечение всех функциональных расстройств голосообразования предполагает голосовой покой и временное прекращение профессиональной деятельности у певцов и гидов. При фонастении рекомендуют орошение слизистой лекарственными и смягчающими средствами, полоскания антисептиками (при инфекции) и другие способы.

Дисфония – болезнь певцов и крикунов

На ее долю приходится около половины всех функциональных расстройств голосообразования. Может быть вызвана теми же причинами, что и фонастения, но поражает голосовой аппарат в бОльшей степени. Проявляется хриплым, грубоватым и гнусавым голосом, который утрачивает свою привычную силу и звучность. Человеку еще сложнее разговаривать, так как добавляются приступообразный кашель и шумное прерывистое дыхание. Создается ощущение комка в горле и налипания пленки, появляются сложности с глотанием и другие симптомы, которые в большей степени носят субъективный характер. Больным прописывают полный голосовой покой и лекарственные препараты. При физиологических изменениях в голосовом аппарате подобные функциональные расстройства могут стать хроническими и даже привести к новообразованиям. Слизистая оболочка гортани утолщается и на ней появляются «узелки крикунов». Обнаруживаются и у детей, которые много кричат и громко разговаривают. Единичные узелки иногда проходят самостоятельно. На гортани могут возникать и небольшие опухоли (фибромы, полипы). При доброкачественном течении опасности для жизни не представляют, но нуждаются в наблюдении, а при их активном росте – в удалении.

Афония – бессловесная истерия

К функциональным нарушениям относится психогенный тип, развивающийся вследствие сильного стресса, шока и иного психотравмирующего фактора. Возникает субъективное ощущение спазма и скованности в горле. При этом сохраняется способность выражаться междометиями, плакать, кричать, смеяться и громко кашлять. Шепотная речь тоже может сохраняться, но при полной афонии она пропадает. Этому расстройству обычно подвержены истеричные женщины и люди с чрезмерной эмоциональностью. Им могут страдать и те, кто испытывает психологические трудности в коммуникации или часто находится в конфликте с другими. Основной причиной афонии становятся потрясения или испуг, реже – радость или эйфория. У человека может возникать паника, страх и другие реакции, но он не может громко произнести ни слова. В сложных случаях развивается мутизм с утратой не только громкой и шепотной речи, но и других способов передачи информации. Человек не реагирует на вопросы и обособляется от происходящего. Помимо голосовых и дыхательных упражнений, необходимы и сеансы психоанализа. В среднем лечение афонии занимает около полугода. Но изменить черты характера или особенности психики (истеричность, несдержанность) крайне сложно.

Фонационные расстройства голосообразования

Различные дефекты произношения (картавость, шепелявость) объединяются под термином дислалия. Проявляются с детства или формируется с возрастом, могут ослабевать или усиливаться в разные периоды жизни, но редко устраняются полностью. Эти нарушения занимают промежуточное положение между функциональными и органическими. Их причиной может быть анатомическая особенность человека – например, укороченная губа или уздечка языка, осложняющие произношение. Другие расстройства (афазия) возникают при поражении разных отделов головного мозга, что уже говорит об их органическом происхождении. Но одновременно бывают и фонационные особенности, напрямую не связанные с физиологией.

Детская дислалия и взрослая афазия

Первое расстройство чаще встречается у детей дошкольного возраста, а второе – у пожилых людей. Но оба могут развиться в любом возрасте по ряду причин. Дислалия проявляется в неправильном произношении звуков, в их замене и «проглатывании». Причем это может распространяться как на гласные, так и на согласные звуки. Дислалия нередко возникает при врожденных дефектах языка, челюсти и нёба или проблемах с прикусом. У детей (при отсутствии физиологических причин) может быть связана и с задержкой психического или речевого развития. У взрослых носит приобретенный характер – например, вследствие травмы или потери зубов. Возможны также неврогенные факторы, когда человек истерично и быстро разговаривает, часто проглатывая звуки и слоги. Некоторые люди искусственно сокращают или искажают произношение слов, считая это своей фишкой. Афазия – более серьезное расстройство, при котором утрачиваются имеющиеся функции речи. Страдают не только звукопроизношение, но и внутренняя и письменная речь, их восприятие и понимание. Если это моторная афазия после инсульта, то восстановление возможно. Но при других поражениях головного мозга, особенно в пожилом возрасте, человек перестает пользоваться речью.

Органические нарушения голосообразования

Это более тяжелые в протекании и сложные в лечении патологии, связанные с поражением структур гортани и голосовых связок. Меняются их анатомическая форма и подвижность, повреждаются связанные с ними мышцы и нервные окончания. В результате этого возникает раскоординация рефлекторных, фонационных и артикуляционных механизмов. Самые стойкие и серьезные расстройства развиваются при поражении тех или иных отделов головного мозга. Прогноз лечения и шансы на восстановление напрямую зависят от того, какое именно звено выпадает из механизма голосообразования. Патологии гортани и связок лучше изучены и проще поддаются коррекции, чем неврогенные расстройства и болезни коры или подкорки.

Дизартрия и анартрия у детей и взрослых

Оба заболевания связаны с органическим поражением нервной системы и головного мозга. Дизартрия имеет приобретенный (не наследственный) характер и возникает при повреждении заднелобного отдела, подкорковых ядер, мозжечка и коры головного мозга. В раннем детстве может развиться после гнойного отита, менингита и черепно-мозговых травм. У взрослых проявляется после инсульта, тяжелых инфекций и отравлений, опухолей и болезней сосудов головного мозга. Дизартрия представляет собой вид речевой дисфункции, сопровождаемой нарушением фонации, артикуляции и интонации. Больные страдают косноязычием и говорят нечленораздельно, как будто у них каша во рту. То есть страдает произносительная сторона речи и координация процесса голосообразования. По степени выраженности патология бывает стертой, легкой, средней и тяжелой. В первых двух случаях нарушения не так выражены. Человек говорит невнятно и неправильно ставит ударения, но мало кто заподозрит в этом дизартрию. Средняя и тяжелая степени уже проявляются явными расстройствами не только речи, но также мимики, жевания и глотания. При легких формах проводятся курсы психотерапии и занятия с логопедом, могут назначаться седативные и ноотропные препараты.

Осложненная форма трансформируется в анартрию – крайнюю степень расстройства, проявляемую отсутствием голосовых реакций. Поражается нервно-мышечный аппарат, координирующий работу голосового и артикуляционного отделов. Развивается двусторонний парез (паралич) речевых мышц, нарушение произношения и дыхания. Больной понимает речь других людей, но сам говорит с усилием, запинками и большими перерывами, нередко подменяя голосовое общение жестами и мимикой. У детей анартрия может быть и наследственной, развиваясь после родовых травм, внутриутробных инфекций или на фоне ДЦП. У пожилых носит приобретенный характер и проявляется при кровоизлияниях в мозг, атеросклерозе, неврологических нарушениях и других патологиях. Существует несколько разновидностей и стадий анартрии, но вне зависимости от этого она считается тяжелой степенью дизартрии. Помимо речевой дисфункции, возникают мимические и двигательные расстройства. Проводятся курсы физиотерапии и логопедической коррекции, но полное выздоровление маловероятно. Даже в случае успеха произносительные возможности остаются крайне ограниченными. Удается лишь восстановить воспроизведение отдельных слов.

Парезы (параличи) гортани и голосовых связок

Парезом обозначают временные нарушения подвижности мышц гортани и голосовых связок. Прогноз более благоприятный, так как возможно восстановление в течение нескольких месяцев. Наиболее частой причиной нарушения подвижности связок и напрягающей их перстнещитовидной мышцы является поражение возвратного гортанного нерва, обычно – левого. Парализованная голосовая связка может стать короче, провиснуть или сместиться. Парезы проявляются по-разному в зависимости от того, куда она смещена. Ее срединное (медианное) расположение на голос влияет не так существенно, но может осложнить дыхание. Но чем сильнее связка отведена в сторону, тем ощутимее страдает голос. Он может стать монотонным, слабым или осиплым вплоть до развития афонии. Возникает также сухость в горле, постоянное желание откашляться и свистящее дыхание. В целом лечение пареза (особенно одностороннего) проводится успешно и в половине случаев даже не требует операции. Можно ограничиться фонопедией и приемом лекарств. Но для увеличения объема связки и коррекции ее положения делают специальные инъекции и проводят медиализацию.

Паралич гортани и связок проявляется стойкими расстройствами двигательной функции в этих отделах. Бывает односторонним или двусторонним и проявляется частичным или полным отсутствием подвижности. Параличи гортани гораздо опаснее, так как могут вызвать стеноз верхних дыхательных путей, то есть их патологическое сужение. Чаще всего причинами становятся травмы или операции в области шеи и щитовидной железы, вследствие которых повреждаются гортанные нервы. Второй по распространенности причиной являются злокачественные новообразования, которые удаляются вместе с окружающими их тканями или со всем органом. Повредить гортань можно грубой установкой трахеостомической трубки, которая способна сильно травмировать слизистую, мягкие ткани и нервы. В отдельных случаях нарушения голосообразования бывают также при осложненном гриппе, дифтерии, герпетической инфекции и других заболеваниях дыхательных путей. Лечение гортани проводится хирургически с восстановлением (ларингопластикой) голосового отдела. При осложненном и двустороннем параличе может проводиться операция трахеостомия, как при раке. Но здесь установка трахеостомической трубки для дыхания, как правило, временная.

Нарушение механизма голосообразования после рака

Если неосложненные органические нарушения и заболевания еще можно вылечить, то при обнаружении злокачественной опухоли в гортани ситуация становится критической. Рак горла долго ничем не проявляется, кроме как осиплостью и изменением голоса. К сожалению, на это мало кто обращает внимание – особенно курящие взрослые мужчины, составляющие 90% всех больных. При многолетнем курении к 60-65 годам риск развития онкологии гортани возрастает в несколько раз. К охриплости голоса добавляются частые боли и ощущение кома в горле, затрудненное глотание, поперхивание пищей, постоянный кашель и тяжелое дыхание. А это уже признаки третьей стадии, когда опухоль прорастает в окружающие мягкие ткани. Шансом спасти пациенту жизнь становится тотальная ларингэктомия – полное удаление всей гортани вместе со связками. После этой травмирующей операции формируется отверстие в горле (стома) и пожизненно ставится трахеостомическая трубка для дыхания. Физическая реабилитация после ларингэктомии – процесс тяжелый и длительный. Общее состояние больного существенно ухудшает и осознание потери голоса. Но это можно исправить! Врачи советуют не откладывать голосовую реабилитацию и начинать ее спустя 2-3 месяца после операции. Чем дольше это затягивать, тем выше шанс отчаяться и впасть в депрессию.

Восстановить утраченные функции можно тремя способами: 1) долго и упорно тренировать пищеводный голос; 2) решиться на операцию трахеопищеводного шунтирования для установки клапана, который нужно чистить и менять; 3) купить голосообразующий аппарат в виде портативного прибора и носить его с собой. После ларингэктомии далеко не все пациенты готовы к упорным тренировкам пищеводного голоса или к еще одной операции на гортани. Носимый цифровой аппарат для голоса – это прибор, создающий вибрации и после прикладывания к шее передающий их в ротовую полость. Таким способом компенсируется утраченный голосовой отдел и активнее задействуется артикуляционный. Единственные в России голосообразующие аппараты АГ-2000 производства Хронос уже помогли сотням пациентов во всех регионах страны. При заказе на официальном сайте предлагаются по цене производителя, с бесплатной доставкой и товарными чеками. Чеки нужны для Фонда социального страхования, чтобы получить компенсацию за покупку. Аппараты для голоса АГ-2000 включены в список технических средств для инвалидов после ларингэктомии, за приобретение которых полагается денежная компенсация. Приборы легкие и компактные, заряжаются от устройств с USB, имеют широкий диапазон регулировок громкости и тембра. С аппаратом АГ-2000 даже фатальное нарушение механизма голосообразования поправимо. С таким прибором можно вернуться к активной жизни, речевому общению и социализации!