.webp "Хронос")
Лечение псориаза ультрафиолетом. Почему псориаз лечат ультрафиолетом и как действуют УФ-лучи на кожу? Солнечные ванны при гелиотерапии. Лечение псориаза ультрафиолетом от UVB-ламп. Фототерапия 311 нанометров как метод выбора. Что такое PUVA-терапия и индекс PASI?
Ультрафиолет при псориазе – это приоритетный метод физиотерапевтического лечения, позволяющий ослабить симптомы и продлить ремиссию без лекарств. Нередко можно слышать неверные утверждения о том, что при этом хроническом заболевании кожи нужно прятаться от солнца и тем более – не проводить облучение УФ-лампами. Это справедливо разве что для летнего псориаза, обостряющегося в жаркие солнечные дни. Но эта форма встречается гораздо реже, чем зимняя, когда рецидивы начинаются в холодные и пасмурные месяцы. О положительном влиянии ультрафиолета говорит большинство пациентов, которые ездят на курорты летом и начинают курсы УФ-облучения с осени. Казалось бы, зачем нужна гелиотерапия или фототерапия, когда симптомы болезни и так ослабли? Но лечение псориаза ультрафиолетом должно проводиться только в стационарной или регрессирующей стадии заболевания! Если началось обострение, то лучше обратиться к медикаментозным средствам, которые пропишет врач. А после стихания симптомов можно закрепить эффект и продлить ремиссию. Если правильно использовать возможности УФ-облучения кожи и исключить провоцирующие факторы, то ремиссия продлится дольше года. Это считается очень хорошим показателем, так как в среднем период без обострений продолжается до 6-8 месяцев. И в целом по мере накопления лечебного эффекта количество бляшек и пятен будет уменьшаться.
Почему псориаз лечат ультрафиолетом?
Общий механизм действия как солнечных, так и искусственных УФ-лучей на эпидермис одинаков. Принципиальная разница в том, что природный диапазон содержит лучи А, В и С-спектра. Отличаются по глубине проникновения в кожу, по терапевтическому эффекту и побочным последствиям. Это важно знать и при курсах гелиотерапии (солнечные ванны), чтобы избежать ожогов и гиперпигментации. Ультрафиолетовые лампы излучают конкретный спектр, поэтому фототерапия кожи более дозируемая и контролируемая. У гелиотерапии и УФ-ламп есть свои преимущества и недостатки, которые рассмотрим отдельно. А пока нужно хотя бы схематично понять, что же происходит в коже под действием ультрафиолетового облучения.
Лечение псориаза базируется на том, что это неинфекционное аутоиммунное заболевание. Его главной причиной становится чрезмерная активность местного иммунитета и нарушение его механизмов. Это провоцирует покраснение и сильное воспаление, избыточное деление клеток верхнего слоя (кератиноцитов) и образование бляшек. Так выглядят симптомы псориаза, на которые и нужно воздействовать. На нормализацию клеточных процессов нацелена и местная терапия мазями, и лекарственные препараты. Они также входят в комплексное лечение хронических дерматозов, но при длительном применении вызывают серьезные побочки. Избежать их признана фототерапия, проводить которую можно повторяющимися курсами.
Рекомендуемая регулярность процедур – 3 раза в неделю, а их общее количество для одного курса – 30-35. Это проверенная на практике схема, которой лучше придерживаться. Фототерапия имеет накопительный эффект, поэтому ускорять результат увеличением регулярности или дозы облучения неоправданно и рискованно. Во время лечения псориаза ультрафиолетом лучше избегать пребывания на солнце, чтобы не увеличивать общую дозу. И наоборот: если проводится курс гелиотерапии, то УФ-лампы дополнительно использовать нельзя. Противопоказаний немного: системная красная волчанка, пигментная ксеродерма, порфирия. Людям со светлой кожей, с заболеваниями крови и глаз, сахарным диабетом и другими патологиями до процедур нужно обязательно проконсультироваться с врачом.
Как действует ультрафиолет на псориаз?
Известно несколько взаимосвязанных механизмов, обеспечивающих терапевтический эффект УФ-облучения. Главный из них – это иммуносупрессия, то есть подавление патологической активности местного иммунитета. Первый способ предполагает воздействие на клетки Лангерганса, которые презентуют чужеродные антигены иммунным клеткам. УФ-лучи подавляют их способность показывать угрозу местной иммунной защите и провоцировать ее. Второй механизм предполагает изменение цитокинового профиля. Речь идет про группу соединений-интерлейкинов, участвующих в аллергических и воспалительных процессах. В крови пациентов их количество значительно превышено, что необходимо скорректировать. Цитокины делятся на два типа: Th1 (провоспалительные) и Th2 (противовоспалительные). Первые сразу реагируют на угрозу и стараются ее нейтрализовать воспалительными цитокинами, а вторые тормозят иммунный ответ и вырабатывают антитела. Псориаз считается Th1-опосредованным заболеванием кожи, то есть при его развитии усиливается выработка провокаторов воспаления. После облучения кожи ультрафиолетом повышается стимуляция Th2-звена иммунитета, что постепенно нормализует соотношение Th1 и Th2-цитокинов.
Лечение псориаза ультрафиолетом основано на еще одном важном механизме – стабилизации процесса деления эпидермальных клеток. После активации местного иммунитета начинается воздействие на рецепторы всех клеток и особенно – на кератиноциты как главные и самые многочисленные в эпидермисе. Они начинают делиться в несколько раз чаще и накапливаться в верхнем роговом слое. Но получается замкнутый круг. Их усиленное деление привлекает еще больше внимания со стороны цитокинов, которые и направляются на борьбу с мнимыми антигенами. В итоге на отдельных участках кожи возникает скопление кератиноцитов и разрастание эпителия, которое выглядит как псориатические бляшки. Нарушается синтез липидов (жиров), кожа становится сухой, шелушащейся и болезненной. Остановить процесс размножения клеток без серьезных последствий для кожи позволяет апоптоз. Это механизм их контролируемой программируемой гибели, не имеющий ничего общего с некрозом. УФ-лучи запускают апоптоз иммунных и эпидермальных клеток посредством разрушения или мутации ДНК. Это активизирует белок p53 как регулятора всех клеточных процессов. Он останавливает деление или запускает апоптоз, а остатки погибших клеток поглощаются фагоцитами.
Лечение псориаза солнечным ультрафиолетом
При неинфекционных дерматозах гелиотерапия практикуется с незапамятных времен. Положительное воздействие солнца на кожные проявления отмечали еще древнеримские и греческие врачи. В настоящее время входит в комплекс курортного лечения больных кожными заболеваниями. Можно загорать и самостоятельно, но всегда есть опасность превысить время инсоляции и вызвать нежелательные последствия. Не все регионы и места пригодны именно для гелиотерапии, поэтому физиотерапевты советуют ездить в лечебницы и санатории. Их немало на Черноморском побережье, где можно не только принимать солнечные ванны, но и испытать на себе целебное действие морского воздуха, воды, глины и солей. Очень полезны, например, грязи и рапа природных лиманов Крыма. Но это уже область курортотерапии, включающей в себя несколько направлений и целый спектр восстановительных процедур.
Что касается лечения псориаза солнечным ультрафиолетом, то особенно рекомендуют места ниже уровня моря. Интенсивность природного излучения здесь относительно слабая, поэтому солнечные ванны полезнее и безопаснее. Даже длительное пребывание не оказывает сильного повреждающего действия на кожу. Конечно, начинать нужно с минимального времени и постепенно доводить его до 2-х часов в день. Для получения эффекта нужен непрерывный курс гелиотерапии в течение минимум 20 дней. В России ниже уровня моря расположено, в частности, соленое озеро Эльтон (Волгоградская область). На его побережье есть санатории, куда ездят больные с хроническими заболеваниями. Самым низким местом на планете является Мертвое море (Израиль). Расположено на 430 метрах ниже уровня Мирового океана. Считается лучшим для гелио- и курортотерапии заболеваний кожи, суставов и других систем.
Лечебные процедуры солнечными ваннами предлагаются также в Турции, Таиланде и на других курортах. Например, в Таиланде благодаря климату они доступны большинству людей прямо из территории своих домов. В Бангкоке ученые исследовали многообещающие терапевтические возможности гелиотерапии псориаза. И пришли к выводу, что для достижения эффекта нужен 10-недельный курс. Но принимать солнечные ванны нужно только в установленные допустимые дни! Ученые научились прогнозировать интенсивность УФ-излучения с помощью нейронной сети. Основываясь на предсказанных значениях, специалисты планируют разрабатывать курсы гелиотерапии. Принципиальное значение имеет и увеличение доли среднего UVB-спектра как обладающего наибольшей эффективностью. Однако добиться этого в природе не так просто, так как их бОльшая часть не доходит по поверхности Земли. Но это легко сделать, если использовать облучатели с лампами, генерирующими UVB-лучи.
Лечение псориаза ультрафиолетом от UVB-ламп
В природе на средневолновый B-спектр (280-320 нм) приходится около 5% солнечного излучения, проникающего через озоновый слой. Но исследования показали, что с лечебной точки зрения именно эти лучи представляют наибольшую ценность. Обладают достаточной энергией, поэтому их не нужно дополнительно усиливать препаратами (как длинные А-лучи). Их воздействие на кожу сопровождается местным притоком крови и четко ограниченными покраснениями – эритемами. Если не доводить до ожогов, то они проходят самостоятельно, не считаются опасными или вредными. Наоборот, локально улучшается кровообращение, активируется микроциркуляция, нормализуется белковый и углеродный обмен, купируется неинфекционный воспалительный процесс. Усиливаются иммунобиологические реакции и защитные силы организма – в том числе благодаря синтезу витамина D. Для отдельных кожных заболеваний даже рекомендовано UVB-облучение эритемными дозами, но при лечении псориаза ультрафиолетом начинают с субэритемных доз, то есть не вызывающих сильные покраснения. Уменьшить эритемогенность позволяет и уменьшение широкого UVB-спектра до пика 311 нанометров. Такой метод получил название узкополосная фототерапия и стал стандартом высокой эффективности и безопасности при легкой и средней стадии дерматозов.
Практикуется на протяжении более 40 лет, в течение которых были проведены сотни клинических испытаний и наблюдений за пациентами. Для бляшечного псориаза фототерапия 311 нм признана методом первого выбора, наряду с наружным лечением мазями. Узкий ультрафиолет не вызывает фотостарения кожи, как лампы А-спектра в соляриях и кабинках для облучения. Самым главным преимуществом этого метода признано отсутствие риска канцерогенности и перерождения клеток эпидермиса в злокачественные. Один курс фототерапии включает около 30-35 сеансов, но риск рака кожи не увеличивается и после 200-300 процедур. Уменьшить выраженность эритем и не допустить ожогов позволяет контроль времени облучения. При усилении покраснений продолжительность процедур нужно уменьшить. Воздействие идет постепенно, не подвергая кожу сильным стрессам. Причем облучаются очаги поражения, а не весь кожный покров, что исключает системные побочные эффекты. Для большей безопасности здоровую кожу возле очагов можно покрыть слоем солнцезащитного крема. Лечение псориаза ультрафиолетовой лампой 311 нм допускается проводить в домашних условиях, что обеспечивает доступность метода для всех пациентов. Не нужно ходить на процедуры в клинику и оплачивать каждый сеанс, тратя свое время и деньги.
Лечение псориаза ультрафиолетовой лампой 311 нм
Надежной и проверенной медтехникой для дома признаны УФ-облучатели для лечения кожных заболеваний Ультрамиг. Это российские сертифицированные приборы для фототерапии собственного производства Хронос, комплектуемые лампами 311 нм. Компания выпускает мощные стационарные облучатели для медучреждений и переносные домашние приборы. Ультрафиолетовый облучатель-расческа Ультрамиг-311Р для лечения псориаза – это легкий эргономичный прибор с одной лампой, удобной ручкой и встроенной насадкой-гребнем. Подключается к розетке 220 В и позволяет самостоятельно облучать очаги поражения на голове, руках, ногах и на разных участках тела. Наличие гребня упрощает воздействие на область головы, позволяя раздвигать волосы и одновременно не допускать прикосновения лампы к коже. Прибор нужно держать в течение заданного времени над очагом поражения, после чего переходить к другому участку. Рекомендованное время воздействия указано в инструкции к облучателю Ультрамиг, который можно заказать с доставкой во все регионы России. Допускается сочетание лечения псориаза ультрафиолетовой лампой 311 нм с наружными мазями, если они не обладают фотосенсибилизующими (усиливающими УФ-лучи) свойствами. Курс фототерапии позволяет сократить нанесение сильных гормональных мазей и прием токсичных лекарств, обеспечивая длительную и стабильную ремиссию от 8-12 месяцев.
Лечение псориаза UVA-ультрафиолетом (ПУВА)
В солнечном спектре доля длинных A-лучей максимальная – 95%. Не вызывают эритем, а создают более ровный загар. Но имеют отсроченные последствия при облучении лампами как в соляриях, так и в физиотерапевтических кабинках. Среди них чаще всего выявляются раннее фотостарение, сосудистые звездочки и избыточная пигментация. Но есть и более серьезная опасность – повышение риска рака кожи после нескольких курсов облучения! За рубежом приоритеты смещаются в пользу узкополосной фототерапии 311 нм как более безопасной и эффективной. В России ПУВА по-прежнему считается основным методом при тяжелых формах дерматозов и большой площади поражения кожи. Физиотерапевты не исключают возможные побочные эффекты, но утверждают, что для их проявления нужно пройти более 200-300 процедур. На самом деле многое зависит от фототипа кожи человека и других индивидуальных особенностей, поэтому проявиться они могут и раньше. Но при тяжелом и запущенном протекании заболевания ПУВА может стать реальным шансом на улучшение состояния кожи, когда уже не помогают ни гормональные мази, ни даже системные лекарственные препараты. В любом случае согласие на проведения курса фототерапии дает сам пациент после сопоставления всех рисков и терапевтических возможностей предлагаемого метода.
Расшифровывается аббревиатура PUVA так: длинноволновый спектр (UVA) и препарат-псорален (P). Длинное UVA-излучение охватывает 320-400 нм, но процедуры проводится в основном в диапазоне 350-370 нм. Это комбинированный метод, который еще называют фотохимиотерапией. А-лучи не обладают достаточной энергией, поэтому усиливаются препаратом, который повышает восприимчивость кожи к УФ. Лекарство токсичное, нередко вызывает рвоту, тошноту и головокружение. Но без участия препарата-псоралена метод не работает. После его приема пациент помещается в закрытую кабинку с установленными по периметру УФ-лампами и проходит процедуру общего облучения тела. То есть воздействие оказывается не на очаги поражения, а на весь кожный покров и организм человека. Есть оборудование для UVA-облучения отдельных частей тела (рук, ног), но используется оно редко. Ведь для локального действия гораздо дешевле, удобнее и безопаснее использовать UVB-облучатели. Уменьшить общую лучевую нагрузку позволяет метод Ре-ПУВА – сочетание процедур с приемом препаратов-ретиноидов. Но и это полностью не исключает опасные последствия и повышенный риск канцерогенеза. Длительная многокурсовая ПУВА-терапия способна привести к развитию меланомы, плоскоклеточного или базальноклеточного рака кожи.
Лечение псориаза в ПУВА-ваннах
Это более щадящий метод фотохимиотерапии, помогающий ослабить хотя бы токсичное действие препарата-псоралена. Многие люди очень тяжело переносят побочки после его перорального приема, поэтому появилась альтернатива. Препарат растворяют в воде, куда перед процедурой помещается пациент, а после ПУВА-ванны проводится облучение тела. Считается, что так препарат действует более слабо, чем при приеме внутрь, что отражается и на общей эффективности процедур. И что даже в этом случае возможны реакции локальной фототоксичности или развитие пятнистой пигментации. Не стоит забывать и о том, что любые варианты проведения ПУВА-терапии более сложны и дорогостоящие. Требуется специальное оборудование и пространство для его размещения. Для курса процедур нужно записываться в клинику! Все это говорит в пользу того, что при неосложненной форме целесообразно лечить псориаз ультрафиолетовой UVB-лампой 311 нанометров. Это гораздо проще технически, дешевле и удобнее для пациентов, ведь курсы фототерапии проводятся самостоятельно.
Как определить эффективность лечения псориаза?
Помимо визуально заметного изменения кожи, ориентируются на объективные показатели – шкалы и индексы распространенности и тяжести псориаза. Их множество, но чаще всего за основу берут индекс PASI. Он не учитывает субъективные ощущения и психологическое состояние человека, а определяет выраженность клинических проявлений. Рассчитывают его до начала терапии и после окончания курса. Нужно определить выраженность поражения кожи на четырех отдельных участках: голова, верхние конечности, тело и нижние конечности. Площадь головы составляет 10% от всего кожного покрова, рук – 20%, тело – 30% и ног – 40%. Соответственно, для оценки берутся индексы 01, 02, 02 и 0,4, которые и будут использоваться в формуле. Затем вычисляется степень выраженности патологического процесса. Обозначается А и может составлять от 1 (до 10% поверхности) до 10 до (90-100%). Можно ориентироваться на ладонь, составляющую 1% всей площади кожи человека. Далее последовательно определяется выраженность эритем (Э), инфильтрации (И) и шелушения (Ш), где 0 – отсутствие; 1 – слабые проявления; 2 – умеренные; 3 – сильные; 4 – очень сильные.
Общая формула PASI такова: [0,1 х (Э, И, Ш) х А] + [0,2 х (Э, И, Ш) х А] + [0,3 х (Э, И, Ш) х А] + [0,4 х (Э, И, Ш) х А]. Заболевание считается легким, если общая сумма всех составляющих не превышает 10. При средней тяжести сумма доходит до 15-20, при тяжелой – до 40, а при крайне тяжелой – превышает 40. У большинства пациентов диагностируется легкая и средняя степень. После лечения псориаза определяется снижение индекса в процентах. Для этого есть другая формула: (индекс PASI до терапии – PASI после терапии) / PASI до терапии х 100%. В идеале он должен снизиться на 90-100% или, как минимум на 75%. Положительную динамику отмечают при снижении на ≥ 50%. Если показатели оказались меньше 50%, то выбранный метод не работает. Так, исследование одной группы больных показало, что после лечения псориаза ультрафиолетом 311 нанометров у 50% людей индекс составил ≥90, а у 38% – ≥75. Видимого результата не удалось достичь у 12% больных, но и у них индекс снизился на ≥50. То есть эффективность приближается к рекордным 90% пациентов, ответивший на фототерапию, чего нельзя сказать ни о наружном, ни о медикаментозном лечении хронических дерматозов!