Новое в лечении псориаза: как изменился подход к местной, системной и фототерапии?
Псориаз (чешуйчатый лишай) – одно из самых распространенных, затяжных, медико- и социально значимых заболеваний кожи. Болезнь коварна тем, что возникает внезапно и не покидает человека на протяжении всей жизни. В России этой хронической патологией страдает 3 миллиона человек, а в мире – более 125 млн. Поиск эффектного лечения псориаза стал первостепенной задачей для всего дерматологического сообщества. Ведущую роль в развитии патологии играет наследственность. Среди всех случаев более 60% приходится на генетику. По имеющимся данным, каждый третий россиянин имеет предрасположенность к этому заболеванию. Тезис об его аутоиммунной природе тоже принят за основу. Воспаление кожи развивается из-за гиперактивации клеточного иммунитета. На этих доказанных фактах и основана терапия псориаза. Но ученые всего мира продолжают изучать клеточные процессы. Идет активный поиск других механизмов и причин развития хронических кожных заболеваний.
Современные методы лечения псориаза
Проводимые терапевтические мероприятия можно разделить на три основных направления: 1) местное лечение, 2) системная терапия, 3) фототерапия. В зависимости от стадии и распространенности заболевания могут использоваться в качестве монометода или сочетаться друг с другом. Правильную комбинацию местной и системной терапии определяет врач. Универсальный, эффективный и безопасный метод фототерапии (УФ-облучение) может применяться с любой методикой при легкой, средней и среднетяжелой форме заболевания.
Местное лечение псориаза: начинаем с малого
Наружную терапию рекомендуют проводить на первом же этапе, пока заболевание не перешло в активную прогрессирующую фазу. Направлена на местное действие различных средств на кожу. Ассортимент очень большой. Включает в себя как уже известные, так и новые кремы и мази. Но принцип остался прежним: начинать с малых и слабых доз с переходом на сильные.
– Шампуни. Применяются при локализации псориатических очагов на волосистой части головы. Популярностью пользуются, например, дегтярные шампуни. Оказывают успокаивающее действия на кожу и снимают зуд. Пригодны для длительного применения. Но имеют принципиальный недостаток: резкий неприятный запах. Одно из новых средств для лечения псориаза на голове – шампунь «Цинк» Либридерм. Не спутывает волосы и приятно пахнет.
– Кремы. Среди продукции российского производства можно отметить крем для лечения псориаза Restet. По отзывам пользователей, эффективен и гипоаллергеннен. Это инновационное биомолекулярное негормональное средство, запускающее процесс естественного восстановления клеток эпидермиса. Другой популярный и недорогой крем – Пикладол. Имеет натуральный состав: пихтовое масло, березовый деготь, экстракт чистотела.
– Мази. Для наружной терапии назначают как негормональные, так и гормональные мази. В частности, для ежедневного ухода при хронических кожных заболеваниях используют линейку средств Лостерин. Уменьшают зуд, раздражение и шелушение. Из негормональных применяют также Цинокап, Псориатен, Акрустал. Из гормональных известны мази Афлодерм, Фторокорт, Элоком, Дермовейт. Отличаются по интенсивности воздействия: слабое, умеренное, сильное.
Системное лечение псориаза: проверенные и новые лекарства
Медикаментозная терапия включает в себя применение целого ряда сильнодействующих средств с направленным действием. Обладают разной эффективностью и индексом безопасности. Представленная здесь информация носит ознакомительный характер и не является рекомендацией к выбору! Назначать препараты должен только врач-дерматолог.
• Производные витаминов А и D
Это лекарственные средства, обладающие более щадящим и избирательным действием на иммунитет кожи. Витамин А (ретинол) и его синтетические производные относятся к группе ретиноидов. Назначаются для лечения псориаза и других кожных заболеваний. Известен такой препарат, как Ацитретин. Подавляет кератинизацию, вызывающую псориатические повреждения. Но после его применения возможно истончение кожи и хрупкость ногтей.
Среди аналогов витамина D3 распространение получил Кальципотриол. Ограничивает избыточное деление Т-клеток и кератиноцитов, подавляя синтез провоспалительных цитокинов, Переносится хорошо, но имеет противопоказания. Плохо сочетается только с салициловой кислотой, которая тоже используется в лечении псориаза. Но кальципотриол эффективно комбинируется с мощными кортикостероидами (например, с бетаметазоном).
• Топические глюкокортикостероиды
В прогрессирующей стадии заболевания необходимы средства с противовоспалительным, иммуносупрессивным и антипролиферативным действием – глюкокортикостероиды (ГКС). Это Бетаметазон и Триамцинолон. Гормональное системное лечение псориаза эффективное и обладает более выраженным и быстрым действием, чем мази и кремы. Но при их отмене может быть рецидив. Главным недостатком ГКС является их неизбирательное вмешательство в иммунные процессы. Влияют на функции макрофагов, моноцитов, Т- и В-лимфоцитов.
Гормональные средства имеют как местные, так и общие побочные реакции. Помимо атрофии кожи, эритемы, гипертрихоза и угревой сыпи, могут развиться и очень серьезные осложнения. В частности, угнетение функций надпочечников, глаукома, артериальная гипертензия. По этой причине наметилась стойкая тенденция постепенного отказа от ГКС в современных методах лечения псориаза. Но эти средства по-прежнему используются. Полностью их заменить врачи пока не могут. Стали выпускаться и инновационные биопрепараты, но они очень дорогие.
• Биологические препараты
После того как была доказана аутоиммунная природа псориаза, начался новый этап в поиске методов лечения. Основной упор делают на разработку генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Еще в 2016-м году в РФ был зарегистрирован и одобрен импортный препарат Секукинумаб (Козэнтикс) для тяжелых форм псориаза. Нейтрализует вещество, вызывающее воспалительные реакции кожи – цитокин ИЛ-17А. Именно этот цитокин является определяющим в патогенезе заболевания и напрямую действует на клетки-кератиноциты.
Российская фармакология также активно работает над поиском эффективного лечения псориаза. В 2019-м году после длительных клинических испытаний поступило в продажу лекарство Эфлейра (Нетакимаб). Представляет собой раствор для подкожных инъекций. Это средство на основе моноклональных антител. Блокирует тот же провоспалительный цитокин ИЛ-17А. Применяется в системном лечении псориаза бляшечной формы при среднетяжелом и тяжелом течении. При всех преимуществах ГИБП это очень дорогостоящая терапия.
Фототерапия псориаза как эффективный метод лечения
Чешуйчатый лишай стоит на первом месте по назначению ультрафиолетового облучения (УФО). Именно с этого заболевания началось активное внедрение фототерапии в клиническую дерматологическую практику. Хотя весь механизм терапевтического действия УФ-облучения до конца не изучен, ученые выделили несколько ключевых свойств ультрафиолета. На них в целом и основано эффективное лечение псориаза УФ-облучением разного спектра и длины волны.
1) Индукция апоптоза. Это регулируемый программируемый процесс клеточной гибели. Воздействие УФО позволяет тормозить избыточное размножение кератиноцитов в псориатических бляшках. Лучи спектров А и В действуют по-разному, о чем поговорим ниже.
2) Изменение цитокинового профиля. При воздействии ультрафиолета на кожу меняется цитокиновый профиль, отражающий генетические особенности иммунного ответа. Начинает преобладать циотокин Th2, участвующий в регуляции адаптивного иммунитета.
3) Иммуносупрессия. Это процесс подавления реакций, которые и вызывают аутоиммунные заболевания. Устраняется дисбаланс провоспалительных и регуляторных цитокинов. Посредником в этом процессе выступает витамин D, синтезируемый под действием УФ-лучей.
• Фотохимиотерапия, или ПУВА-терапия
Этот метод лечения псориаза основан на длинноволновом UVА-облучении (320-400 нм) с дополнительным применением фотосенсибилизаторов-псораленов. Без их усиливающего действия UVА-излучение неэффективно. Механизм действия фототерапии аналогичен, за исключением некоторых отличий. Например, лучи А-спектра способствуют образованию мощных окислителей (активных форм кислорода и азота). Они окисляют, но не разрушают ДНК.
По проникающей способности – это самые длинные лучи, которые достигают дермы. Фотохимиотерапия псориаза показана при обширных и глубоких поражениях. Назначается при затяжной хронической форме, устойчивой к системной терапии. Курсы UVА-облучения проводятся только в медицинских учреждениях. Имеют ряд противопоказаний и побочных реакций. Псоралены вызывают тошноту и рвоту, а UVА-лучи провоцируют фотокератит, фотофобию, острые фототоксические реакции. По этой причине передовые дерматологи во всем мире предпочитают менее радикальные и более современные методы фототерапии.
• Средневолновая фототерапия псориаза
Альтернативой длинноволновому стало средневолновое UVB-облучение (280-320 нм). Лучи не проникают дальше самого плотного шиповатого слоя эпидермиса, поэтому их разрушительное воздействие на здоровые ткани минимизировано. При апоптозе клеток лучи В-спектра в меньшей степени влияют на образование окислителей, но напрямую повреждают ДНК. «Разрезают» нити, склеивают их с белками, перекрещивают. Одним словом, запускают процессы мутации. На повреждения ДНК клетки реагируют тем, что активизируют в ядре белок p53. Это опухолевый супрессор, не позволяющий патогенным клеткам делиться.
Но высокая доза облучения ультрафиолетом при лечении псориаза может повредить сам белок p53, поэтому важно соблюдать дозу и время облучения. Кроме этого, средневолновая UVB-фототерапия классифицируется на: 1) селективную широкополосную (СФТ) и 2) узкополосную с длиной волны 311 нанометров. Ученые определили, что при лечении псориаза наиболее активный терапевтический спектр находится в диапазоне 296-313 нм. Это означает, что применение широкополосного излучения не всегда оправдано. Оно имеет большую эритемогенную составляющую и увеличивает время достижения эффекта. Если сузить этот спектр, то можно избежать облучения здоровых тканей и ускорить результат.
• Узкополосная фототерапия псориаза 311 нанометров
Самый современный метод терапии, который был открыт позже ПУВА и СФТ. Узкополосные лучи вызывают активный апоптоз Т-лимфоцитов в эпидермисе. Это объясняет его применение при ограниченных и неглубоких поражениях кожи. Действует локально и обеспечивает быстрый эффект. Особенно рекомендовано лечение псориаза излучением 311 нанометров при легкой, средней и среднетяжелой форме. Может использоваться в качестве монометода или сочетаться с любым средством местной и системной терапии псориаза. Большинством ведущих дерматологов признается методом выбора и «золотым стандартом» фототерапии
Узкополосное UVB-облучение 311 нм – наиболее доступный, передовой и безопасный метод лечения псориаза. Имеет минимальные противопоказания и при соблюдении дозировки не вызывает побочных эффектов. Возможно временное появление небольших эритем. Проходить УФ-облучение можно не только в клинике на стационарных облучателях. Лечение псориаза излучением 311 нм проводится и дома! Не нужно тратить время и средства на оплату курсов в клинике. Проще и дешевле купить ручной облучатель-расческу Ультрамиг-311Р для домашний фототерапии. Желательна консультация с лечащим врачом для определения дозы и времени облучения. После утверждения схемы терапии достаточно следовать инструкции и проводить курсы в удобное время. Заказывайте облучатели с бесплатной доставкой по всей России!
