Различные аспекты лечения кожных заболеваний. Обзор практикуемых методов. Симптоматическая наружная терапия. Лечение заболеваний кожи лекарствами и ультрафиолетом (фототерапия). Обоснованность лечения кожных заболеваний ультрафиолетом 311 нанометров
Эффективное лечение кожных заболеваний разного генеза сопряжено с целым рядом проблем и осложнений. За исключением обычных контактных дерматитов, большинство из них приобретает затяжное хроническое течение. По причине их многофакторности бывает трудно определить одну причину или спусковой механизм. Наружная симптоматическая терапия по снятию зуда или шелушения помогает только на короткое время. Лечение заболеваний кожи медикаментами имеет и оборотную сторону, когда одно и то же лекарство сначала лечит, а потом вызывает побочные эффекты. Особенно удручают больных рецидивы, чаще всего возникающие зимой с дефицитом солнечного излучения. Помимо того что появляется общая УФ-недостаточность, симптомы кожных заболеваний усиливаются и обостряются. Отсюда возникает необходимость в поиске альтернативных источников УФ-излучения. Согласно сегодняшним тенденциям в лечении болезней кожи, необходимо определить приоритетный способ терапии с учетом индекса его безопасности и эффективности. А другие методики использовать как вспомогательные для достижения максимального результата.
Симптоматическое лечение кожных заболеваний
Такие характерные симптомы, как сыпь, покраснение, воспаление, зуд и шелушение, появляются на коже уже на первых стадиях болезни. Именно они становятся показателем того, что начался патологический процесс и пора принимать меры. Преимущество в том, что эти проявления доступны для прямого на них воздействия. Местное лечение кожных заболеваний и направлено на то, чтобы устранить внешние симптомы и сопутствующие им неприятные ощущения. Если это удается только мазями, кремами или присыпками, значит имел место острый процесс в ответ на какое-либо раздражение (например, аллерген). Но если заболевание кожи перешло в статичную хроническую форму, то симптоматическая терапия становится лишь первым шагом к регрессирующей стадии и облегчению состояния. Проводится несколькими видами средств, выпускаемых на порошковой, водной, спиртовой и жирной основе. Их выбор зависит от интенсивности, глубины, распространенности и длительности протекания процесса.
а) Лечение кожи порошками и растворами
Сухие средства обладают самым поверхностным действием, поэтому применяются на острых стадиях. Могут выпускаться в виде пудры или порошка, которые наносятся ровным слоем. Подсушивают и обезжиривают кожу, уменьшают отечность и покраснение. Популярный порошок Банеоцин назначают для лечения кожных заболеваний при инфекции (микробная экзема, бактериальный дерматит). При мокнутии используют водные или спиртовые растворы. Обладают противовоспалительным и дезинфицирующим действием. Помогают при выраженной гиперемии и отечности за счет сужения кровеносных сосудов. Наружно применяют растворы риванола, фурацилина, нитрата серебра или борной кислоты. В лечении кожи без выраженного мокнутия назначают взбалтываемые взвеси (например, болтушку Циндол).
б) Лечение кожных заболеваний мазями и кремами
Мази относятся к средствам на жирной основе с лекарственным веществом и обладают наибольшей глубиной проникновения в кожу. Препятствуют испарению влаги и оказывают местное согревающее действие. Применяются при воспалениях с застойной гиперемией, шелушением и корками без мокнутия. Обычно лечение заболеваний кожи мазями проводится при хроническом течении. Но гормональные средства (кортикостероиды) назначают и на острой стадии, чтобы приостановить воспаление. Кремы, как и мази – это комбинированные средства на основе животного жира и воды, но имеют меньшую глубину проникновения. Оказывают охлаждающий, подсушивающий и смягчающий эффект. В лечении псориаза, парапсориаза, экземы и дерматитов применяют мази и кремы Дермовейт, Афлодерм, Гиоксизон, Акридерм.
с) Лечение болезней кожи головы шампунями и гелями
Нанесение порошковых или жирных средств на волосистую часть головы проблематично. Волосы загрязняются, а полезные вещества не доходят до поверхности кожи. Поэтому используют шампуни и гели, совмещающие в себе лечебные и очистительные свойства. Наибольшим противовоспалительным и противозудным действием обладают гормональные средства (гель Флуцинар, шампунь Этривекс). Применяются при псориазе головы, себорейном дерматите, экземе и плоском лишае. Негормональные больше относятся к уходовым средствам. Это Псориан, Скин-Кап, Прурисед гель, Низорал. Подходят для длительного ежедневого ухода. Но из-за слабого действия лечение кожи головы шампунями является лишь поддерживающей терапией, которую может усилить ультрафиолетовое облучение (УФО).
Лечение кожных заболеваний медикаментами
Лекарственная терапия становится следующей ступенью в устранении симптомов и достижении ремиссии. По силе и глубине воздействия медикаменты многократно превосходят наружные средства. В их состав могут входить те же компоненты (ретиноиды, пиритион цинка, салициловая кислота, кортикостероиды). Но выпускаются в виде таблеток или растворов для инъекций, оказывающих более быстрое и заметное действие. Важно грамотно поставить диагноз, чтобы воздействовать на первоисточник патологического процесса в коже. Ведь у каждого лекарства – свое активное вещество с направленным действием. Эффективность медикаментов в лечении кожных заболеваний зависит не только от правильного подбора. Имеют значение стадия болезни, глубина поражения и распространения. С запущенным процессом и поражением более 50% кожи могут не справиться даже кортикостероиды. Нужна системная терапия, то есть комплексная фармакотерапия с комбинацией разных лекарств.
1) Лечение воспалительных болезней кожи. К этой категории относится целая группа неинфекционных патологий. Могут иметь разный патогенез, но схожие проявления в виде воспаления, шелушения, покраснения, зуда и бляшек. Это псориаз, парапсориаз, экзема и атопический дерматит (нейродермит). Основной в медикаментозном лечении заболеваний кожи является мощная противовоспалительная терапия. Преимущественно – гормональная на основе Бетаметазона, Преднизолона, Дексаметазона. Назначают также аналоги ретиноевой кислоты (Ацитретин), цитостатики (Метотрексат) и биопрепараты (Нетакимаб, Секукинумаб).
2) Лечение аутоимунных заболеваний кожи. Эти патологии имеют разные проявления и наиболее сложно поддаются терапии. Их объединяет общий патогенез, то есть главной причиной становится патологическая иммунная активность клеток. К этой группе относятся псориаз и парапсориаз, витилиго (гипомеланоз) и грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома). Лечение болезней кожи медикаментами должно быть основано на угнетении иммунного ответа. При псориазе и витилиго назначают сильные высокоактивные антидепрессанты (Циклоспорин, Такролимус), при грибовидном микозе – противоопухолевые средства (Метотрексат, Адцетрис).
3) Лечение грибковых заболеваний кожи. Основной причиной их развития является патологическая активность грибов, занесенных извне или присутствующих в микрофлоре кожного покрова. Типичным представителем поверхностных кератомикозов является отрубевидный (разноцветный) лишай. Лечение кожного заболевания включает в себя прием антимикотиков: Флуконазол, Итраконазол, Тербинафин. К поверхностным болезням грибкового происхождения относится и себорейный дерматит. Чаще всего выявляется на волосистой части головы. Могут назначаться такие препараты, как Банеоцин, Кетоконазол, Гризеофульвин.
4) Лечение кожи волосистой части головы. К этой группе относятся не только поражения кожного покрова (себорейная экзема, дерматит), но и очаговая алопеция разного генеза. Это может быть себорейное облысение или нерубцовая гнездовая алопеция иного неясного происхождения. Характеризуется выпадением волос – сначала на единичных участках, а затем и на более обширных. Наружная терапия в этих случаях малоэффективна. В медикаментозном лечении кожи ведущую роль играют кортикостероиды. Для инъекций используют Преднизолон или Метотрексат. Прибегают также к внутриочаговому введению Триамцинолона ацетонида.
Лечение кожных заболеваний ультрафиолетом
У большинства пациентов наступает долгожданная передышка с увеличением солнечных дней в году, когда беспокоящие симптомы ослабевают. Этот феномен был замечен еще в древние времена. Современные врачи тоже советуют своим пациентам проходить курортолечение и гелиотерапию, особенно жителям северных регионов. Многие люди не могут себе позволить частые поездки на курорты, но сегодня этого и не требуется. Лечение кожи ультрафиолетом от облучателей ни в чем не уступает солнечным лучам! Более того, искусственно генерируемое излучение гораздо проще дозировать и контролировать, чтобы избежать появления ожогов, покраснений и гиперпигментации. В обоих случаях главный терапевтический эффект фототерапии направлен на подавление воспаления, клеточного деления и иммунного ответа.
Появление таких типичных симптомов кожных заболеваний, как воспаление, шелушение и образование бляшек, связано с избыточным размножением (пролиферацией) кератиноцитов. Это клетки эпидермиса, патологическое деление которых нужно остановить. Достигается это благодаря хитрому механизму под названием апоптоз. Это не простое уничтожение клеток, а их контролируемая программируемая гибель. При лечении кожи ультрафиолет повреждает ДНК клеток и запускает череду мутаций. Развитие этих процессов сразу привлекает внимание ключевого регуляторного белка р53, который активизируется в ответ на любые клеточные стрессы. Этот белок вместе с синтезируемым УФ-лучами витамином D пытаются сначала «отремонтировать» поврежденную клетку, а в случае неудачи обрекают ее на гибель (апоптоз).
Важно нормализовать баланс регуляторных белков цитокинов, чтобы провоспалительные не доминировали над противовоспалительными. Этот эффект фототерапии называется изменение цитокинового профиля. Есть еще один ключевой механизм – иммуносупрессия. Для лечения хронических кожных заболеваний нужно подавить и гиперактивный иммунный ответ. Запускаются реакции, ведущие к его угнетению, то есть иммуносупрессии. Таким образом, после поглощения клетками УФ-излучение запускает целый ряд внутренних фотохимических и биологических процессов по восстановлению нарушенных функций. Итогом становится если не полное выздоровление (которое при хронической патологии может и не наступить), то как минимум длительная ремиссия. Симптомы стихают и не влияют на общее состояние пациента.
Лечение кожи ультрафиолетом разного спектра и длины
Происходящие под влиянием УФ-излучения процессы имеют строгую спектральную зависимость. Терапевтическое действие фототерапии обусловлено энергетической активностью излучения, глубиной его проникновения и охватом кожного покрова. Это, в свою очередь, определяют используемый спектр и длина лучей. Самый сильный по степени воздействия С-спектр (180-280 нм) опасен для кожного покрова, поэтому не получил распространения в фототерапии. Для светолечения были выбраны длинные и средние лучи.
Длинноволновое излучение А-спектра (320-400 нм)
При поглощении излучения начинаются активные окислительные процессы белков и ДНК за счет активных форм кислорода. Лучи проникают глубоко до сетчатого слоя дермы, но почти не вызывают эритем. При этом имеют слабое биологическое и терапевтическое действие. По этой причине требуется усилить восприимчивость кожи к ультрафиолету при лечении. На этом основан один из ранних методов фототерапии – фотохимиотерапия (PUVA, ПУВА). Пациент сначала принимает препарат с фотоактивным веществом, в основном из группы псораленов. После этого начинается общее облучение тела длинноволновыми лучами. Применяется ПУВА в терапии тяжелых форм псориаза, грибовидного микоза и эритодермии. Однако у этого метода есть целый ряд нежелательных последствий. Основные из них – эластоз, кератоз, раннее фотостарение, гиперпигментация и риск развития меланомы. Могут проявляться пятнами, неравномерным утолщением эпидермиса и грубым кожным рисунком. Начинается истончение различных слоев кожи, потеря защитных функций и увеличение атипичных предраковых клеток.
Средневолновое излучение В-спектра (280-320 нм)
В отличие от длинных лучей, поглощение средневолновых не сопровождается сильными окислительными реакциями. Но они способны напрямую воздействовать на молекулы ДНК, сшивая и перекраивая их для запуска мутагенных процессов. По биологическому действию В-спектр сильнее и разностороннее. Излучение проникает неглубоко (до шиповатого слоя эпидермиса) и не требует усиления фоточувствительности кожи к ультрафиолету. Во многом благодаря этому УФБ-облучение предпочтительнее, чем УФА. Не вызывает повреждения кожных структур и вытекающих из этого опасных последствий. Единственный минус – это эритемность, то есть риск ограниченных покраснений и ожогов. Но здесь есть нюансы. По диапазону В-лучи распределяются на широкополосные и узкополосные. В первом случае речь идет о методе селективной фототерапии, а во втором – об узкополосной фототерапии 311 нанометров. С внедрением в клиническую практику узкого облучения без эритемообразующего спектра открылись новые возможности светолечения для дерматологии и трихологии.
Обоснованность лечения кожных заболеваний ультрафиолетом 311 нм
За прошедшие сорок лет активного практического применения лампы Philips UV-B Narrowband в мире собрана огромная доказательная база. Проведены сотни независимых испытаний в разных странах, подтвердивших высокие результаты узкополосной фототерапии 311 нанометров. Сравнение лечебной эффективности с ПУВА не выявило заметных отличий. Это позволило принять УФБ-облучение 311 нм в качестве приоритетного метода (и даже монометода) в лечении кожи ультрафиолетом при ее ограниченном поражении. За столько лет не выявлено ни одного случая развития меланомы после процедур! Не развиваются также фотостарение, кератогенез, эластоз и другие негативные процессы. Единичные эритемы могут возникнуть только при несоблюдении расстояния и времени облучения. Метод подходит людям с разным типом кожи. Противопоказания тоже минимальны (онкология, фотодерматозы). Процедуры не привязаны только к клинике! Допускается и домашнее применение ультрафиолетовых облучателей, но только от проверенных и надежных производителей.
На данный момент узкополосная фототерапия ультрафиолетом 311 нанометров – это многократно проверенный, достоверно доказанный и широко практикуемый метод. Входит в одобренные клинические рекомендации по лечению заболеваний кожи с хроническим течением: псориаз, парапсориаз, витилиго, нейродермит, себорейный дерматит, экзема, отрубевидный лишай, грибовидный микоз, очаговая алопеция. Большие возможности открывает и свободная продажа сертифицированных российских облучателей Ультрамиг собственного производства Хронос. Это передовая отечественная разработка на базе только оригинальных ламп Philips UV-B. Помимо сугубо медицинского оборудования, выпускаются и качественные приборы для безопасной домашней фототерапии. Никакой другой вид УФ-облучения, кроме узкополосного, не допущен для самостоятельного лечения кожи! А благодаря стационарному аппарату Ультрамиг-311 и ультрафиолетовой расческе Ультрамиг-311Р можно проводить профилактическую, поддерживающую и лечебную фототерапию своими силами.
