История операции трахеостомии и трахеостомических трубок

История операции трахеостомии и трахеостомических трубок. Когда появилась эта технология и как развивалась? Виды и особенности проведения трахеостомии (срочная, плановая, чрескожная, классическая). История трахеостомических трубок и их разновидности. Современные трахеостомические трубки Portex и KAN для восстановления дыхания

Термин трахеостомия образован из двух греческих слов, обозначающих «дыхательное горло» и «проход». Исходя из этого уже можно понять суть процедуры – создание искусственного отверстия в горле, которое называют трахеостомой. Необходимость в этом возникает для обеспечения прямого доступа воздуха в трахею при разных ситуациях, угрожающих жизни человека. Общими показаниями являются черепно-мозговые травмы, опухоли мозга, инсульты, нарушение глотательных рефлексов, состояние комы, а также повреждения нервно-мышечного аппарата. Но чаще наложение трахеостомы связано с нарушениями в верхних дыхательных путях. Это могут быть случаи молниеносной, острой, подострой и хронической непроходимости. Выполняется при попадании инородного тела в горло, термических и химических ожогах, аллергических реакциях, сильном отеке гортани (ложный круп) и резком сужении ее просвета (эпиглоттит, паралич). Трахеостомия является жизнесохраняющей операцией при раке гортани и голосовых связок на поздней стадии.

Это одна из самых древних процедур, известных еще до нашей эры. Современная медицина имеет весь необходимый арсенал средств для уменьшения травматичности и обеспечения безопасности для пациентов. Но суть техники трахеостомии остается прежней – создание соустья между трахеей и внешней средой. Эта операция тесно связана и с таким изделием, как трахеостомическая трубка. Представляет собой полую канюлю из разных материалов, которая вставляется в отверстие и не позволяет ему сужаться и зарастать. Прообразы трубок тоже появились в незапамятные времена. Есть сведения, что еще древнегреческий врач Гиппократ в 4 веке до н. э. предлагал нечто подобное для людей после горлосечения. И сегодня в некоторых странах при оказании экстренной помощи допускается использовать подручные приспособления для доступа воздуха – такие как пластиковые трубки или отбитый нос от фарфорового чайника. Медицинские канюли в их современном виде начали использоваться намного позже. Процесс их совершенствования тоже представляет интерес.

История операции трахеостомии

Удивительно, но первые упоминания об этой процедуре датируются еще 1550-м годом до н.э.! В медицинских свитках древних египтян и индийцев найдены описания подобной операции. Врачеватели еще тогда нашли способ сохранить дыхание с помощью отверстия в горле. «Отец медицины» Гиппократ также хорошо знал об этом, но не поддерживал трахеостомию по причине риска инфицирования ран и образования гнойных свищей. В те времена это было частым осложнением и приводило к смерти человека. Но метод продолжал использоваться. Выполняли операцию по созданию отверстия в горле и греческие врачи Эскулап и Асклепий, и римский врачеватель Гален. Известен случай про Александра Македонского, который рассек трахею подавившему костью солдату и спас его. Ученые нашли упоминание и в Талмуде о дыхательной реанимации новорожденного с помощью тростника, введенного в трахею. А сто лет назад до нашей эры греческий хирург Антиллус ввел трахеостомию в клиническую практику. Он делал надрез между 3 и 4 кольцами трахеи у людей с различными патологиями и закупоркой дыхательных путей.

В средние века эта операция редко практиковалась, и в целом медицина находилась в плачевном состоянии. Хотя в 12-м веке средневековый арабский врач Ибн Зухр (Авензоар) тоже опубликовал в своем труде описание процедуры, похожей на трахеостомию. Ситуация коренным образом изменилась в эпоху Возрождения, причем во всех сферах жизни. В трудах, датируемых 16-17 веками, встречается несколько упоминаний про успешно проведенную операцию. Хотя процент смертности из-за осложнений все еще оставался высоким, но врачи не оставляли попыток спасать больных благодаря горлосечению. Его провел, в частности, итальянский врач Антонио Бразавола и впервые задокументировал свои манипуляции. В конце 16-го века итальянский анатом и хирург Фабриций Иеронимус предложил делать вертикальный разрез и использовать укороченную трубку для дыхания. Эта процедура была им рекомендована на экстренный случай закупорки горла посторонним предметом или большим количество слизи. Он писал о том, что это главная операция, избавляющая человека от неминуемой смерти и мгновенно возвращающая его к жизни.

Такую технику использовал и итальянский хирург Марко Аурелио Северино, когда в Неаполе началась эпидемия дифтерии. Предложенный Иеронимусом вертикальный разрез помог спасти жизни многих людей. Создание искусственного отверстия в горле для восстановления дыхания продолжало активно практиковаться в последующие годы. Существуют даже гравюры, датированные 17-м веком, где на рисунках последовательно показана вся процедура. В это же время появились первые инструменты для операции, а француз Николя Абико выпустил книгу по трахеостомии. В ней он описал историю 14-летнего подростка, проглотившего кошелек с монетами в попытке его спрятать. Естественно, он закупорил горло, вызвав приступ удушья. Спасти подростка помогла только экстренная трахеостомия. Другая история была про мальчика с ранением в шею, которого также смогли вернуть к жизни. Были описаны и другие эпизоды, но суть была одна. Трахеостомия продолжала популяризироваться как жизнеспасительная операция. Дальнейшие исследования были направлены на снижение ее травматичности и опасности.

Альтернативой классической хирургической операции стала чрескожная трахеостомия. Кстати, это тоже не изобретение прошедшего столетия. Есть мнение, что ее прародителем является итальянский анатом Санторио Санторио, живший еще в 16-м веке. Гораздо позже, в середине 19-го века, американский врач Шелдон и его коллеги ввели термин «чрескожная трахеотомия». Тогда же начали использовать проволочный проводник Сельдингера, активно применяемый и сегодня. Традиционной продолжало считаться открытое хирургическое вмешательство по вскрытию трахеи. Однако именно в 19-м веке число успешно проведенных операций заметно возросло. Этому поспособствовали и новые инструменты, и антисептики. Французский врач Пьер Фидель Бретонно продолжал ее практиковать при дифтерии. А его знаменитый ученик Арманд Труссо, специализирующийся на педиатрии, описал больше 160 случаев наложения трахеостомы: в 95% – это был круп, а в остальных – хронические болезни горла и гортани. В России эту операцию впервые выполнил Карл Андреевич Раухфус – основоположник отечественной школы педиатрии и ларингологии. С ним приключился один случай. Родители больного малыша категорически не позволяли ему проводить трахеостомию. Тогда врач приказал их связать и спас задыхающегося ребенка, вскрыв трахею.

Виды и технологии проведения трахеостомии

В настоящее время операция по формированию трахеостомы не относится к сложным. Не требует высокой квалификации, выполняется рутинно при реанимационных мероприятиях и редко сопровождается серьезными осложнениями. Однако все зависит и от множества факторов. Помимо индивидуальных особенностей и общего состояния больного, это характер проведения, место выполнения разреза, длительность наложения стомы и другое.

Срочность вмешательства

В зависимости от необходимости проведения операция трахеостомия классифицируется на экстренную, срочную, плановую и отложенную. Экстренная выполняется в безотлагательном порядке, причем нередко даже не в условиях стационара или операционной. В таких случаях врачебная помощь может потребоваться дома при закупорке горла инородным предметом или на улице при серьезных ДТП и механических травмах. Времени отвозить пострадавшего в больницу нет, так как он задохнется. Срочная проводится в течение нескольких часов, если жизни человека пока ничего не угрожает. Плановая связана с планированием радикальной операции при раке гортани и разных патологиях. Например, проводится при тотальной ларингэктомии, когда пациенту с раком гортани на поздней стадии полностью удается весь орган дыхания и голосообразования. При злокачественном новообразовании долго тянуть с операцией нельзя. Отсроченная требуется пациентам на длительной ИВЛ, но сроки ее проведения все еще вызывают споры.

Временно или постоянно?

При экстренной помощи требуется немедленное рассечение трахеи посередине перстнещитовидной связки. Вне операционной может выполняться и без анестезии. Такую операцию по созданию временного прохода в стенке гортани называют коникотомией. В срочном порядке или при переводе пациента на ИВЛ также выполняется процедура формирования временного отверстия, но уже в стенке трахеи. Такая процедура носит название трахеотомия. В этом случае края трахеи не подшиваются к коже шеи, чтобы в дальнейшем после удаления трубки отверстие заросло. Оно требуется только на период стабилизации состояния и лечения больного. При полном удалении гортани и связок (ларингэктомии) отверстие создается на постоянной основе, а трубки потребуется носить пожизненно. Это классическая процедура трахеостомии, выполняемая по разным техникам. В данном случае принципиальное значение имеет правильный выбор трубки для ношения.

Чрескожная трахеостомия

Чрескожная дилатационная трахеостомия (ЧДТ) – это малоинвазивная процедура, особенно рекомендованная пациентам детского возраста. Показана также больным на длительной ИВЛ. Проводится операция по разным методикам, но объединяет их единый принцип. Сначала делается небольшой горизонтальный разрез, куда вводится шприц. Затем иглу продвигают вперед, а поршень – назад. Когда появляются пузырьки воздуха, значит игла уже вошла в трахею. После удаления шприца вводится проводник Сельдингера, на который надевают трубку и продвигают. Используются также расширители. В отличие от открытого вмешательства в операционных, ЧДТ может проводиться в отделении интенсивной терапии под местной анестезией. Само отверстие образуется небольшое и аккуратное, поэтому закрывается без образования грубого рубца. Таким образом, такая процедура уменьшает травматизм гортани, упрощает сестринский уход и ускоряет выздоровление больного.

Классическая трахеостомия

Проводится под общим наркозом пациенту в лежачем положении с запрокинутой головой. Классифицируется как по направлению разреза, так и по его месту. По направлению разреза бывает поперечной или продольной. Первая операция проводится между кольцами трахеи. Обеспечивает косметический эффект и редко сопровождается инфицированием. Но есть риск повреждения сосудов шеи. Вторая операция предполагает разрез от кольца к кольцу. Это более распространенная процедура с малой вероятностью повреждения сосудов. Существует и П-образная технология, при которой разрез имеет вид перевернутой П. Это сложная операция, после которой верх разреза фиксируется к низу несколькими швами.

По технологии выполнения трахеостомия делится на: 1) верхнюю, 2) среднюю и 3) нижнюю. Верхняя чаще проводится взрослым, так как гортань у них смещена книзу, а перешеек щитовидной железы развит не так сильно. Выполняется рассечение кожи вместе с клетчаткой выше перешейка, сосуды отводятся в стороны, а мышцы разводятся крючками. Это наиболее распространенный и простой способ. Тем не менее, есть и определенные риски. Установленная трахеостомическая трубка будет находиться слишком близко к перстневидному хрящу, что может вызывать спазмы, нарушение работы гортани и связок (если они не удалены). Средняя трахеостомия предполагает вмешательство через перешеек щитовидной железы. Это опасно, поэтому выполняется такая операция только в случае крайней необходимости. Нижняя проводится в основном детям и подросткам до 15 лет. У детей щитовидка располагается выше, поэтому операцию проводят под перешейком.

История трахеостомических трубок

В отличие от самой операции трахеостомии, конкретных данных про использование канюль немного. Но интересные факты все же есть. Например, еще античный врач Авиценна предлагал облегчать состояние больных с одышкой с помощью золотой или серебряной канюли в горле. Тогда этот поистине революционный способ не оценили и в практику не ввели. Спустя столетия (в 16-м веке) выдающийся врач Андреас Везалий провел дыхательную реабилитацию животному, использовав введенную в трахею тростинку. Для возвращения к жизни он предлагал делать отверстие в горле, вводить туда полые изделия и дуть в них, чтобы легкие снова заработали. Перелом в сознании медицинского сообщества произошел в середине 18-го века, когда английский акушер Бенджамин Пью реанимировал новорожденного ребенка с помощью дыхательной трубки. В этот же период ее стали использовать для реанимации тонувших людей. А в 19-м веке знаменитый русский хирург Н.И. Пирогов провел успешный эксперимент по спасению собаки трахеальной канюли.

История трахеостомических трубок связана также с изменением их комплектации и материала изготовления. Поначалу это были изделия из обычного грубого пластика, которые не отличались эластичностью и часто травмировали трахею при введении и долгом ношении. Помимо пластиковых, есть и металлические канюли. В основном изготавливаются из серебра как гипоаллергенного материала. К биоинертным материалам относится и титан, из которого производят различные импланты. Но практика показала, что наилучшим выбором для трахеостомических трубок является термопластичный ПВХ или силикон. ПВХ более твердый, но после введения в трахею начинает размягчаться от температуры тела и приобретает форму трахеи. Большинство канюль бюджетного класса, получивших наибольшее распространение, изготавливаются именно из ПВХ. Силикон изначально мягче и пластичнее, но изделия из него дороже и быстрее выходят из строя при многократной очистке и обработке. Их обычно выбирают для детей с трахеостомой.

Современные трахеостомические трубки

Сегодня эти медицинские изделия стали гораздо удобнее и функциональнее. Первое: они двойные. Состоят из внешней канюли, устанавливаемой в трахею, и съемной внутренней. Она может безопасно извлекаться для регулярной домашней очистки. Это обеспечивает комфорт и самостоятельность для постоянных канюленосителей, которые занимаются гигиеной без привлечения медперсонала или родственников. Второе: выпускаются трубки с манжетой – небольшим надуваемым мешочком у дистального конца, закрывающим просвет трахеи. Это препятствует попаданию пищи или жидкости в дыхательные пути.

Причем первая канюля с манжетой появилась еще в самом начале 20-го века! Назвалась она тампон Тренделенбурга по имени немецкого хирурга. В настоящее время выпускается большое разнообразие усовершенствованных трахеостомических трубок с манжетами. В основном рекомендованы пациентам на ИВЛ, но могут устанавливаться и тяжелым больным, у которых есть проблемы с глотанием. Третье: есть канюли армированные, чтобы препятствовать их деформации при введении в трахею, а также трубки фенестрированные с отверстиями на изгибе, которые используют при установленном голосовом клапане.

Какую выбрать трахеостомическую трубку?

Большой выбор канюль по размеру, материалу изготовления и комплектации значительно упрощает жизнь людям, которые вынуждены носить их пожизненно. Любое несоответствие диаметра или физический дискомфорт недопустимы, ведь возникает риск осложнений, повреждения слизистой оболочки трахеи и образования пролежней. После определения нужного размера вместе с врачом затем можно выбирать трубки трахеостомические аналогичного диаметра (если стома не сузилась или не расширилась). Для постоянного ношения большинство врачей рекомендуют медицинские изделия из термопластичного ПВХ. Такие канюли качественные, удобные, практичные и при этом не самые дорогие.

Одними из лучших признаны трахеостомические трубки Portex и KAN, представленные на официальном сайте Хронос. Есть разные размеры для взрослых канюленосителей, трубки с манжетой или без нее. Имеют анатомический изгиб и атравматичный конец, не повреждающие трахею при введении и ношении, а также пластичные фланцы для надежной и комфортной фиксации на шее. Эта продукция импортного производства полностью соответствует всем требованиям, предъявляемым врачами и пациентами к изделиям этого класса. На сайте Хронос размещена по ним подробная информация. Купить трубки трахеостомические Portex и KAN можно с доставкой в любой регион России. Продаются в комплектации со сменными канюлями и аксессуарами (ершик для чистки, шейная лента).

Резюме

История трахеостомии наглядно демонстрирует тот факт, что в экстренных случаях – это единственный шанс на спасение человека. При полной закупорке дыхательных путей иного способа обеспечить доступ для живительного кислорода нет. При тотальном удалении гортани также основным путем для сохранения дыхания остается трахеостома. В настоящее время это считается рутинной процедурой с высоким профилем безопасности. Безусловно, при наложении постоянной трахеостомы жизнь человека кардинально меняется. Придется не только носить трахеостомическую трубку, но и восстанавливать голос. Ведь удаляется целый участок дыхательных путей и главный орган голосообразования со связками. Но и для дыхательной, и для голосовой реабилитации сегодня есть все возможности. На нашем сайте можно выбрать качественные импортные трубки Portex и заказать голосообразующий аппарат АГ-2000 собственного производства Хронос. Это единственный в России цифровой прибор для голоса. Помогает пациентам после ларингэктомии восстановить голос без операции.