Грибовидный микоз: причины, виды и стадии

Грибовидный микоз – причины, виды и стадии. Формирование на клеточном уровне. Наружная и медикаментозная терапия. Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом. Сравнение методов фототерапии. Приоритетное лечение грибовидного микоза ультрафиолетом 311 нанометров.

Грибовидный микоз (ГМ) – самый частый случай первичной Т-клеточной лимфомы кожи. Диагностируется в возрасте 50-60 лет, преимущественно у мужчин. Проявляется возникновением пятен и бляшек с тенденцией к их прогрессированию и слиянию. Локализуются очаги поражения на боковых поверхностях тела или бедер, ниже талии или возле подмышек. В дальнейшем могут распространяться и на другие области, в том числе затрагивая ладони и подошвы. На первой стадии грибовидный микоз очень похож на хронические воспалительные заболевания кожи. Может напоминать псориаз, парапсориаз, атопический дерматит, экзему. Характеризуется медленным прогрессированием и может длиться годами. На доопухолевой стадии прогноз в целом благоприятный. Главной целью является достижение ремиссии и ее поддержание медикаментозными или физиотерапевтическими методами (УФ-облучением).

Причины грибовидного микоза

Первичная Т-клеточная лимфома кожи является аутоиммунным заболеванием. Нарушается механизм иммунного ответа клеток, и возникает избыточное деление Т-лимфоцитов. У некоторых пациентов выявляется связь этого заболевания с ретровирусами С-типа и хромосомными аномалиями. Последнее позволяет говорить о роли генетического фактора в развитии опухоли. К факторам риска относятся наличие у пациента экземы и миеломы в анамнезе. На развитие заболевания могут повлиять курение в течение нескольких десятков лет и даже отдельные виды деятельности (например, деревообработка). Ученые не могут дать точного ответа, как именно это провоцирует грибовидный микоз, но определенная связь есть. А вот умеренная физическая нагрузка, наоборот, снижает риск развития Т-клеточных лимфом!

Развитие грибовидного микоза на клеточном уровне

Это заболевание относится к Т-клеточным лимфомам, возникающим из зрелых Т-клеток. На долю таких патологий приходится больше половины всех первичных лимфом кожи (ЛК). На начальных стадиях процесс затрагивает только кожу, не распространяясь на лимфатические узлы, костный мозг или другие органы. Благодаря этому прогноз более благоприятный, так как лечение грибовидного микоза имеет четкие цели и мишени. Основным механизмом его развития является избыточное деление (пролиферация) зрелых Т-клеток и дендридных клеток.

Связан этот процесс со стимуляцией главного рецептора – белка CD28, который находится на мембране Т-лимфоцитов. Играет важную роль, регулируя рост и активность иммунных клеток. Для постановки диагноза важны также потери антигенов Т-лимфоцитов CD26 и CD7 более чем на 30% и высокая концентрация иммуноглобулина IgE. Хотя, например, при атопическом дерматите концентрация IgE в тысячи раз выше. Пациентам не нужно серьезно углубляться в механизм развития аутоиммунных кожных заболеваний. Но даже такое схематичное знание позволит понять, как действует лечение грибовидного микоза ультрафиолетом (фототерапия).

Основные стадии и тяжесть протекания

Стадию заболевания определяют по клиническим проявлениям. Сначала на закрытых от солнца участках кожи появляются единичные эритематозные пятна с чешуйками. На второй стадии начинают формироваться бляшки с округлыми границами, в центре могут быть обесцвечены. На третьей они сливаются и поражают до 80% площади тела. Когда начинается опасная опухолевая стадия, то можно заметить красные узлы и сочетание пятен с бляшками. Выявляются поражения лимфоузлов и внутренних органов. Определить распространенность патологического процесса можно по так называемому «правилу ладони». Принято считать, что ее поверхность – это 1% всей поверхности тела, а площадь каждой конечности – 10%.

На начальном этапе клиническая картина грибовидного микоза аналогична проявлениям хронических воспалительных заболеваний кожи. Это осложняет постановку правильного диагноза. Выполняется, в частности, аллерготест на специфические иммуноглобулины IgE. При Т-клеточных лимфомах он отрицательный, а при атопическом дерматите – положительный. Более наглядным методом становится взятие образцов для анализа (биопсия). Тяжесть поражения кожи и эффективность терапии оцениваются по специальной шкале. Даже при успешном лечении грибовидного микоза ремиссия может наступить только через 2-3 месяца, но длится долго. Например, УФ-облучение способно поддерживать ремиссию несколько лет!

Разновидности грибовидного микоза

Основываясь на стадии и распространенности, выделяют несколько подтипов классически протекающего ГМ. Это определяет и выбор конкретных методов лечения.

1) Эритематозный. Характеризуется смазанной клинической картиной, напоминающей проявления воспалений кожи. Проще всего поддается терапии, в том числе облучением ультрафиолетом.

2) Бляшечный. Грибовидный микоз на этой стадии проявляется прогрессированием процесса, поэтому нужна системная терапия. Практикуется сочетание приема лекарств с курсом УФ-облучения кожи.

3) Опухолевый. При этом опасном подтипе классическая медикаментозная терапия и УФ-лечение уже неэффективны. Врачи прибегают к таким методикам, как фонофорез, лейкоферез или химиотерапия.

4) Эритродермический. Самый сложный для терапии подтип. Площадь поражения кожи превышает 80%, появляется постоянный мучительный зуд, добавляются другие клинические проявления.

Обнадеживает, что у 80% пациентов диагностируются ранние стадии и подтипы, на которых патологические процессы могут «заморозиться» и дальше не прогрессировать. При наличии изолированных эритематозных пятен и бляшек пациент может прожить больше 10-12 лет. Менее благоприятный прогноз при эритродермии, а самый неблагоприятный – при опухоли.

Лечение грибовидного микоза мазями

К наружной терапии прибегают на первых двух стадиях заболевания для купирование основных симптомов. Можно начать с противозудных мазей и кремов для увлажнения кожи и регенерации поврежденных тканей (эмолентов). Но методом первого выбора при лечении грибовидного микоза мазями являются высокоактивные кортикостероиды. Именно топические гормональные средства позволяют контролировать заболевание в течение многих лет. К известным средствам относится, например, Клобетазол, оказывающий противовоспалительное и антипролиферативное действие. Назначают также крем Имиквимод, действующий на иммунную систему и помогающий даже при сложных бляшках. Наружно может использоваться и гель Бексаротен. Хотя к ретиноидам чаще прибегают при системной медикаментозной терапии кожных заболеваний. Одним из приоритетных методов признано и лечение грибовидного микоза ультрафиолетом А- или В-спектра, о чем поговорим чуть позже.

Лечение грибовидного микоза лекарствами

На эритематозной и бляшечной стадии активно проводится и медикаментозная терапия. Основную функцию по-прежнему берут себя сильнодействующие топические кортикостероиды (Бетаметазон, Дипропионат, Мометазон фуроат). При стадии пятна на местную терапию положительно отвечает около 60% пациентов, при появлении бляшек и охвате более 10% кожи – уже вдвое меньше. Частичный ответ наблюдается у большего количества больных. При единичных утолщенных бляшках допускается и внутриочаговое введение кортикостероидов. При аутоиммунных кожных заболеваниях прибегают к системным ретиноидам. Например, при псориазе назначают Ацитретин, а при лечении лекарствами грибовидного микоза – Бексаротен. Является препаратом второго ряда в терапии первичных Т-клеточных лимфом. Важно помнить о серьезных побочных эффектах этих лекарств, поэтому их самостоятельный выбор и прием недопустимы! На второй стадии могут назначаться препараты нового поколения на основе моноканальных антител, а также проводиться монохимиотерапия или лучевая терапия.

Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом

Мы неслучайно говорили о механизме развития заболевания на клеточном уровне. Важно знать, какие именно клетки отвечают за патологические процессы и как на них действует УФ-облучение. Характеризуется патология избыточной активностью и делением (пролиферацией) малых и средних Т-лимфоцитов кожи. Ультрафиолет разной длины и спектра обладает разными электромагнитными свойствами и фотобиологическими эффектами. Например, длинные волны А-спектра 320-400 нанометров проникают глубоко до дермы. Генерируют активные формы кислорода, что приводит к повреждению клеточных мембран и запускает процесс программируемой гибели (апоптоз) Т-лимфоцитов. Начинаются эти процессы уже спустя 12 часов и усиливают через 24 часа, а сила воздействия зависит от дозы облучения.

Приоритетным в лечении ультрафиолетом грибовидного микоза и других аутоиммунных заболеваний кожи признано средневолновое узкополосное облучение В-спектра на пике 311 нанометров. Более безопасное, так как затрагивает только верхние слои кожи. Воздействует на основные клетки эпидермиса кератиноциты и на лимфоциты. Снижает их пролиферативную активность и запускает программируемую гибель. Уменьшает и число дендридных клеток Лангенганса, также участвующих в иммунном ответе. Аналогичный механизм действует при псориазе, парапсориазе и витилиго. Воздействие ультрафиолета 311 нм на грибовидный микоз проверялось еще в 1980-х годах, когда появились лампы узкополосного излучения Philips. В качестве монометода при эритематозном подтипе вызывает наступление ремиссия в 90-95% случаев! На плотные бляшки второй стадии действует слабее, но эффект тоже есть.

Сравнение методов лечения грибовидного микоза ультрафиолетом

На доопухолевых стадиях заболевания назначаются курсы длинноволнового UVA-облучения (ПУВА-терапия) или средневолнового узкополосного UVB 311 нанометров. Оба метода давно доказали свою эффективность в терапии аутоиммунных кожных заболеваний.

ПУВА-терапия грибовидного микоза проводится при распространении очагов поражении более чем на 10% площади кожи. Это комбинированная методика (фотохимиотерапия), требующая предварительного приема препаратов с фотосенсибилизирующим эффектом (псораленов). Они усиливают восприимчивость кожи к ультрафиолету и биологическое действие самих длинноволновых лучей. Проводится облучение курсами в специальных фототокабинках в условиях клиники. Полный ответ при длинноволновой фотерапии наблюдается у 80% пациентов, частичный – у 95%. Допускается также комбинация ПУВА с системными ретиноидами и применение этого метода в случаи рецидива. После терапии ремиссия может длиться до 3-х лет, что является хорошим показателем эффективности. Однако быстрые и отсроченные побочки после приема препаратов и общего УФ-облучения тела не позволяют рассматривать этот метод как самый безопасный. В дальнейшем на коже часто развиваются гиперпигментация, признаки фотостарения, актинический кератоз и плоскоклеточный рак.

Узкополосное облучение 311 нанометров проводится при поражении до 10% кожи. Максимально эффективно при единичных эритематозных очагах и менее плотных бляшках. Полный и частичный ответ на проведение длинноволновой и узкополосной фототерапии практически идентичен. Хотя эффект может наступить не так быстро, а ремиссия будет короче (2 года), но этот метод признан самым безопасным! Не вызывает стойкую пигментацию и тем более – злокачественное перерождение клеток. После процедур возникают небольшие покраснения (эритемы), которые самостоятельно проходят. Облучение эритемными дозами более результативно, так как запускает важные восстановительные и иммунные процессы в коже. Допускается прибегать к UVB-облучению как к поддерживающей терапии в период ремиссии. Это более простой, безопасный и доступный метод, чем ПУВА. При большинстве хронических дерматозов облучение можно выполнять и дома ручными УФ-облучателями. Однако в случае с грибовидным микозом лечение ультрафиолетом следует проводить под контролем врача! Это серьезное заболевание, поэтому самолечение опасно.

Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом 311 нм

Эффективность этого многократно проверенного метода не вызывает сомнений. Но для дерматологов по-прежнему остается проблема стандартизация УФ-лечения. При Т-клеточной лимфоме кожи сложно определить требуемое количество сеансов в неделю и общую продолжительность курса. В большинстве случаев руководствуются усредненными показателями – до 20 процедур с регулярность 3-4 раза в неделю. Напомним еще раз, что желаемого клинического результата придется ждать 2-3 месяца. Но даже отсутствие ухудшения уже является показателем эффективного лечения при грибовидном микозе! Вопросы вызывает и то, стоит ли назначать поддерживающий курс в период ремиссии? Если пациент хорошо реагирует на фототерапию 311 нм, то проведение такого курса вполне допускается. По причине того что ремиссия обычно продолжается до 2-3 лет, то повторное прохождение курса в течение года негативно не отразится на состоянии больного. Так что назначение целесообразно.

Домашняя фототерапия ультрафиолетом 311 нм широко практикуется при других аутоиммунных заболеваниях (псориаз, парапсориаза, витилиго), при хронических дерматозах (атопический и себорейный дерматит, экзема) и очаговой алопеции (облысении). Для этих целей выпускаются ручные облучатели-расчески Ультрамиг-311Р собственного производства Хронос. Это недорогие российские приборы, допущенные к свободной продаже и клиническому применению на территории РФ. Но лечение грибовидного микоза ультрафиолетом 311 нанометров лучше проходить в клинике. В этом заболевании заложен злокачественный онкологический потенциал, поэтому необходим контроль лечения. Для медицинских центров Хронос предлагает стационарные облучатели Ультрамиг-311 или Ультрамиг-302 с оригинальными лампами PL-S 9W/01/2P. Доступны для заказа прямо с завода производителя с бесплатной доставкой. Поставляются с инструкцией и необходимой документацией.