.webp "Хронос")
Грибовидный микоз: важность современной диагностики и лечения. ГМ как подтип Т-клеточной лимфомы. Стадии грибовидного микоза: Пятнистая, бляшечная, опухолевая. Лечение грибовидного микоза по стадиям. Мази, облучение ультрафиолетом и системные препараты
Грибовидный микоз (ГМ) – это медленно прогрессирующее заболевание кожи, которое еще называют грибовидной гранулемой. Развивается в основном у мужчин после 55-60 лет. У молодых людей практически не встречается. Из всех хронических дерматозов ГМ не самый распространенный, но угрожающий жизни. Поначалу проявляется несимметричными пятнами и зудящими высыпаниями на теле. Напоминает красный плоский и лихеноидный лишай, экзему, псориаз и бляшечный парапсориаз. Вариабельность цвета, вида и формы высыпаний очень осложняет своевременную диагностику грибовидного микоза, а ведь это жизненно важно. Главная опасность в том, что на поздней стадии происходит перерождение кожных элементов в злокачественные опухоли. На данном этапе прогноз лечения и выживаемости резко ухудшается. Поэтому нужно приложить все силы, чтобы затормозить патологический процесс.
Это кожное заболевание известно также как синдром Алибера-Базена по имени французских дерматологов, которые впервые его описали еще в 19-го веке. Название ему дал Алибер из-за схожести опухолей с грибами на ножке. Развивается и протекает вялотекуще. Даже после постановки диагноза человек может прожить много лет. Но ГМ относится к одной из форм лейкозов (ретикулезов), а если точнее, то к первичной Т-клеточной лимфоме. Это уже говорит о том, что патология серьезная и при прогрессировании представляет опасность для жизни. Если вовремя диагностировать грибовидный микоз, то можно это приостановить и продлить статичный период, чтобы болезнь не перешла в следующую стадию. Про полное излечение врачи обычно не говорят. Однако при адекватном лечении переход в позднюю стадию может не происходить годами. Для этого нужно задействовать не только медикаментозные, но и физиотерапевтические методы – в особенности облучение ультрафиолетом (фототерапию).
Грибовидный микоз как подтип Т-клеточной лимфомы (ТКЛК)
Под этим термином объединена разнородная группа злокачественных опухолей кожи. Относятся к болезням с неблагоприятным прогнозом. Нуждаются в постоянном врачебном контроле, квалифицированном лечении и своевременной диагностике. Но все эти аспекты остаются непростой задачей для современных дерматологов. Неспецифическая клиническая картина на ранних стадиях, не до конца изученный механизм развития и разный ответ на терапию существенно осложняют положение. Грибовидный микоз является самым частым подтипом ТКЛК, поэтому все сказанное относится и к нему. Среди провоцирующих факторов называют генетические мутации, наличие кожных или онкозаболеваний в семейном анамнезе, возраст старше 55-ти лет, курение в течение более 40 лет, избыточный вес, нервно-психические расстройства, профессиональная деятельность (фермер, столяр). Все это может вызывать иммунный сбой, из-за которого в коже начинают происходить атипичные процессы.
Возникают ТКЛК по причине избыточного деления (пролиферации) клеток и разрастания лимфоидной ткани, но изначально без вовлечения лимфоузлов и других органов. В более чем 70% случаев – это зрелые Т-клетки. В результате иммунного сбоя они выходят из-под контроля и начинают чрезмерно делиться. В частности, в процессе клеточной пролиферации участвует специфический белок Ki-67. По мере прогрессирования заболевания его становится все больше. Одновременно у больных наблюдается нарушение процесса контролируемой гибели клеток (апоптоза), который также необходим для обеспечения постоянства клеточного состава. Существует так называемый апоптозный антиген Fas, чувствительность к которому Т-клетки утрачивают. Так опухолевым клеткам удается избегать иммунного контроля и продолжать размножаться. При грибовидном микозе поначалу доминируют неопухолевые иммунные клетки. Но затем их количество сокращается, иммунный ответ ослабевает и приумножаются атипичные Т-клетки. На данный момент эти механизмы признаны основными в патогенезе ТКЛК и ГМ.
Стадии грибовидного микоза
У этого кожного заболевания есть несколько подтипов. Но чаще всего встречается классическая разновидность Алибера-Базена. Для нее характерны не только очень медленное развитие, но и четкая стадийность. Различают стадии пятна, бляшки и опухоли. Каждая имеет свои отличительные черты и может продолжаться годами. Хотя это ненамного упрощает раннюю диагностику ГМ, но для лечения и общего прогноза имеет принципиальное значение.
Пятнистая стадия
Это первый и наименее информативный период развития заболевания. Его еще называют эритематозно-сквамозным или премикотическим. Проявляется рассеянными пятнами разного размера с очерченными краями. Цвет варьируется от розового и красного до коричневатого и синюшного, а их поверхность приобретает морщинистость (эффект папирусной бумаги). Локализуются пятна грибовидного микоза на участках, не подвергаемых солнечному облучению. Это область закрытого купальника: грудь, молочные железы, живот, поясница, ягодицы, пах. Нередко обнаруживаются также на внутренней поверхности плеч и бедер. Сопровождаются интенсивным зудом. При прогрессировании процесса начинают сливаться и распространяться по телу. Терапия на начальной стадии часто приводит к положительным результатам – особенно, если площадь поражения не превышает 10%. Бывают и спонтанные ремиссии. Но для предотвращения прогрессирования показано лечение – пока без сильных медикаментов. Можно ограничиться гормональными мазями и облучением ультрафиолетом.
Бляшечная стадия
Второй этап развития грибовидного микоза, который называют инфильтративно-бляшечным. Характеризуется появлением инфильтрированных бляшек либо на месте уже имеющихся пятен, либо на здоровой коже. Имеют застойно-красный цвет, причем в центре он обычно светлее, а по краям – ярче. Другие типичные черты бляшек: отсутствие на них пушковых волос, четко очерченные границы, округлая форма и разный размер (вплоть до нескольких сантиметров). На их поверхности усиливается кожный рисунок и появляется несильное шелушение. При утолщении бляшки могут возвышаться над кожей. Зуд, как и на первой стадии, довольно мучительный. Отдельные элементы могут самопроизвольно регрессировать, но потом появляться вновь. При прогрессировании заболевания бляшки начинают сливаться и образовывать цепочки. Кожа на них становится все более утолщенной с нарастающей инфильтрацией. Лимфатические узлы увеличиваются. При усилении симптомов грибовидного микоза больные отмечают озноб, потерю веса и слабость. Впоследствии могут появиться болезненные трещины на ладонях и подошвах, изменение ногтей и выпадение волос.
Опухолевая стадия
Самый опасный и сложный с точки зрения лечения этап. На месте существующих пятен и бляшек начинают появляться узелки. Они разрастаются и превращаются в опухоли размером в несколько сантиметров. Возвышаются над кожей и суживаются у основания, напоминая грибы. Цвет красно-коричневый, поверхность гладкая, но чаще – шелушащаяся с корками. Как правило, такие опухоли обнаруживаются в крупных складках тела (подмышки, пах, под грудью). Некоторые узелки изъявляются и спонтанно регрессируют, но одновременно появляются новые. Плюс ко всему, вместе с опухолями продолжают присутствовать и пятна, и бляшки. Поражаются лимфатические узлы и внутренние органы. Больные чувствуют себя все хуже. На данной стадии грибовидного микоза требуется серьезное лечение в стационаре. Наружная терапия, физиотерапия и даже отдельные медикаменты уже неэффективны. Требуются агрессивные меры с проведением лучевой и химиотерапии. Прогноз неблагоприятный.
Необходимость в дифференциальной диагностике
Неспецифическая клиническая картина болезни Алибера-Базена создает сложности даже для опытных дерматологов. Все понимают важность ранней постановки диагноза, но не всегда это возможно даже по гистологическим признакам. Симптомы грибовидного микоза на первой и второй стадиях очень похожи на экзему и дерматит неясной этиологии, на лихеноидный и красный лишай, на псориаз и парапсориаз. Актуальным для медицинского сообщества остается вопрос о том, является ли крупнобляшечный парапсориаз начальной стадией ГМ. Большинство дерматологов с этим согласно. Поэтому больные с крупнобляшечным парапсориазом тоже должны находиться под постоянным врачебным контролем и проходить курс лечения кожи.
Что касается методов диагностики грибовидного микоза, то необходимо провести физикальный осмотр и комплексную оценку кожных элементов. Более дательные исследования обнаруживают цепочки лимфоидных клеток в базальном слое эпидермиса и пограничные Т-клетки. Другие признаки, указывающие на патологические процессы, – это скопление внутри эпидермиса увеличенных в размере лимфоцитов и отечность сосочкового слоя дермы. Но проблема в том, что подобное наблюдается и при других схожих дерматозах, поэтому требуется проведение иммуногистохимического исследования. И даже в этом случае на подтверждение диагноза «грибовидная гранулема» порой уходят годы. Люди живут с этим заболеванием и лечатся слабоэффективными мазями или отравляют организм лекарствами.
Лечение грибовидного микоза по стадиям
Выбор терапии напрямую определяется этапом развития кожного заболевания и распространенностью высыпаний по телу. Первостепенное значение приобретают меры, предпринятые на начальной стадии. Впоследствии добиться ремиссии становится все сложнее.
Наружное лечение мазями
На стадии пятна терапия грибовидного микоза проводится по стандартной схеме, практикуемой и при других дерматозах (псориаз, парапсориаз, экзема). Все эти заболевания имеют схожие симптомы и механизмы развития, поэтому такой подход себя оправдывает. Из традиционно назначаемых средств на первом месте – топические глюкокортикостероиды. Оказывают противовоспалительное, иммунокорректирующее и антипролиферативное действие на кожу. На пятна дважды в день можно наносить мазь на основе бетаметазона, мометазона или другого кортикостероида средней (высокой) активности. Хотя действуют они наружно, но назначаются коротким курсом в 7-10 дней. Длительное или частое применение гормональных средств влечет за собой побочные эффекты в виде атрофии кожи. Но на данной стадии это один из самых действенных способов контролировать заболевание. По некоторым данным, почти у 60% пациентов наблюдается полный ответ на гормональную терапию, а у остальных – частичный.
В наружное лечение хронических воспалительных заболеваний кожи входят и ингибиторы кальциневрина (пимекролимус, такролимус). Также оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное действие. При этом обладают более мягким эффектом, чем глюкокортикостероиды. Это позволяет наносить их на чувствительные или тонкие участки кожи и более длительно контролировать заболевание. Но по терапевтическому действию они слабее кортикостероидов, поэтому чаще назначаются в рамках комплексного лечения грибовидного микоза. Третий класс средств – аналоги ретиноевой кислоты (ретиноиды). Участвуют в регуляции деления клеток и их контролируемой гибели. Хорошо известна ретиноевая мазь, обладающая дерматотропным действием. Однако ретиноиды могут оказывать раздражающее действие на кожу. Все наружные средства применяются только по назначению врача!
Лечение грибовидного микоза фототерапией
На стадии пятна и при наличии тонких бляшек на второй стадии заболевания приоритетным физиотерапевтическим методом становится фототерапия – облучение кожи ультрафиолетом. Благодаря противовоспалительному, проапоптотическому и иммуномодулирующему действию позволяет купировать симптомы и переводить патологический процесс в статичную стадию. В зависимости от степени распространения высыпаний по телу назначают курс PUVA-терапии (фотохимиотерапии) или облучения средними UVB-лучами на пике волны 311 нанометров.
При множественных пятнах с поражением кожного покрова больше чем на 15-20% проводится ПУВА-терапия. Это комбинированный метод с использованием длинноволнового УФ-облучения (320-400 нм) и препарата (метоксипсоралена). За два часа до облучения пациент принимает лекарство, обеспечивающее более глубокое и сильное действие длинноволновых лучей. Препарат токсичный и может вызывать реакции со стороны ЖКТ. При выраженных побочках наносится местно. После этого пациент заходит в кабинку для фототерапии, оснащенную лампами. В процессе облучения UVA-ультрафиолет проникает глубоко до дермы, активизируя апоптоз лимфоцитов и нарушая выработку цитокинов. Метод обеспечивает лечебный эффект в 70-80% случаев. При успешном исходе ремиссия может длиться годами. Однако врачам сложно определить оптимальный режим облучения и длительность лечения при грибовидном микозе. Многократное повторение курсов ПУВА-терапии чревато развитием атрофии (фотостарения) кожи и повышением риска рака. Кроме этого, замечено, что спустя 12-14 месяцев нередко начинается рецидив и требуется назначение системных препаратов.
Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом 311 нм
При немногочисленных пятнах и тонких бляшках методом выбора становится узкополосная фототерапия 311 нм. Это метод облучения кожи узкими UVB-лучами без приема препарата. Обладает аналогичным действием, что и ПУВА. Но не вызывает таких побочных последствий. Средние лучи не доходят до дермы и не затрагивают глубокие клеточные структуры. Следствием облучения становятся проходящие покраснения на коже – эритемы. Но их выраженность можно уменьшать контролем времени облучения. Проводятся процедуры не только в клинике, но и дома благодаря ультрафиолетовым облучателям. Ремиссия после UVB-облучения может быть короче, а ответ на терапию – не таким быстрым, как при общем ПУВА-облучении. Но при этом не будет и серьезных побочек. Узкополосная фототерапия 311 нм позволяет без опаски повторять курсы, если появились признаки обострения. Метод доступный и универсальный. Облучение может сочетаться с наружным лечением мазями и приемом лекарств. Так как грибовидный микоз относится к опасным состояниям, то начинать самостоятельную фототерапию 311 нм нужно только после одобрения лечащего врача!
Для домашнего лечения кожи предлагаются ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311 производства Хронос. Российским физиотерапевтам и дерматологам эта медтехника хорошо знакома. Имеет все необходимые сертификаты и используется во многих клиниках страны. Благодаря подтвержденной безопасности и доказанной эффективности УФ-облучатель Ультрамиг-311 одобрен и для домашнего использования. Представляет собой настольный прибор с двумя лампами, излучающими ультрафиолет 311 нм. Поставив его на стол или другую ровную поверхность, можно направлять излучение на пятна и бляшки грибовидного микоза на теле. Для этого достаточно надеть защитные очки, обработать здоровые участки кожи солнцезащитным кремом и сесть напротив облучателя. Воздействовать на высыпания нужно последовательно, не стараясь охватить сразу все. Если эритемы сильные, то на следующем сеансе время облучения нужно будет сократить. Курс – 25-30 процедур с регулярностью 2-3 раза в неделю. Не рекомендуется проводить сеансы чаще или продлевать их самостоятельно. Составить график облучения и скорректировать лечение грибовидного микоза поможет врач.
Системные препараты и радикальная терапия
На неосложненной бляшечной стадии тоже допускается применение и наружных мазей, и фототерапии. Но при прогрессировании заболевания требуется уже другой подход. Основой терапии становятся системные препараты для приема внутрь или в виде инъекций. Назначаются глюкокортикостероиды и системные ретиноиды – бексаротен, ацитретин. Оказывают выраженное лечебное действие, но при частом применении вызывают эффект отмены или признаки дозозависимой токсичности. Есть данные о положительном эффекте 13-цис-ретиноевой кислоты в качестве монотерапии. К традиционно назначаемым относится и интерферон альфа (IFN), обладающий антипролиферативным, иммуномодулирующим и противоопухолевым действием. Наибольший эффект показывает при введении в очаги поражения или внутримышечно. Но в процессе лечения IFN возможны психоневрологические нарушения или гриппоподобные состояния. Из сравнительно новых препаратов стали вводить в практику моноклональные антитела класса иммунодепрессантов и противоопухолевых средств.
К радикальным методам лечения грибовидного микоза на поздних стадиях относятся химиотерапия и лучевая терапия. Традиционная химиотерапия дает свои результаты, но не исключает рецидивы. Лучевая позволяет достичь более быстрого ответа и ремиссии в течение нескольких месяцев. Есть мнение, что эти методы более эффективны на стадии бляшки, так как начинают раньше уничтожать злокачественные Т-клетки. Но другие врачи высказываются против использования химио- и лучевой терапии на доопухолевой стадии. Неоднозначные выводы делают и относительно трансплантации стволовых клеток при ГМ. На данный момент нет расширенных исследований или больших групп пациентов, которым проводилась эта процедура. Поиск эффективных способов лечения грибовидного микоза продолжается. Но для ранних стадий этого заболевания подход к терапии в целом определен. Применение местных средств и облучение ультрафиолетом 311 нанометров обеспечивают хороший ответ, легкую переносимость без опасных последствий и долгий безрецидивный период. Ранняя диагностика, врачебный контроль и курсы лечения позволяют жить с этим заболеванием долгие годы.