Грибовидная гранулема, стадии развития и методы лечения

Грибовидная гранулема, этапы развития и методы лечения. Характерные признаки и причины. Стадии и симптомы грибовидного микоза: эритематозная, бляшечная, опухолевая. Диагностика и атипичные виды заболевания. Наружная терапия. Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом. ПУВА и узкополосная фототерапия 311 нанометров

Грибовидная гранулема – самый распространенный вид первичной злокачественной Т-клеточной лимфомы кожи. Больше известна под другим названием – грибовидный микоз. Но это не имеет отношения к грибковому поражению. Развивается при патологической выработке и скоплении Т-лимфоцитов. Они являются клетками адаптивного иммунитета, защищающими организм от разных патогенов. Но при чрезмерной пролиферации сами становятся причиной заболеваний. Возникают микроскопические скопления атипичных лимфоцитов, называемые микроабсцессами Потрие. В отличие от В-клеточной разновидности, при Т-клеточной лимфоциты сконцентрированы в верхних слоях дермы и эпидермисе. Это проявляется элементами в виде пятен, бляшек и злокачественных образований, по форме напоминающих грибы. Первичный очаг находится в коже, но впоследствии поражаются и внутренние органы. Характеризуется заболевание постепенным началом и очень медленным развитием. Диагноз могут поставить спустя несколько лет после дебюта. Причина в том, что на первых этапах клиническая картина неоднородная и маскируется под другие воспалительные дерматозы.

Признаки грибовидной гранулемы

Впервые это заболевание описал французский врач-дерматолог Жан-Луи Марк Алибер еще в начале 19-го века. Классическую форму продолжил изучать другой французский врач – Пьер-Антуан-Эрнест Базен. Тогда же и появился термин «грибовидный микоз» из-за вида опухолей, похожих на шляпки грибов. Впоследствии заболевание стали именовать синдромом Алибера-Базена. Название «грибовидная гранулема» появилось позже. В современной медицинской литературе чаще встречается наименование грибовидный микоз. Симптомы лучше описать по стадиям, а сначала выделить несколько признаков, типичных для этого заболевания кожи.

• Возраст пациентов старше 50-55 лет (в основном – мужчины).
• Медленное многолетнее развитие и стадийность заболевания.
• Локализация кожных элементов на теле (спина, грудь, живот).
• Постоянный изматывающий зуд с нарастающей интенсивностью.
• Увеличение лимфатических узлов – сначала паховых и бедренных.
• Устойчивость к традиционной местной и медикаментозной терапии.
• Эффективность физиотерапевтического лечения (фототерапии кожи).

Причины грибовидной гранулемы

Точный механизм развития неизвестен, но есть несколько провоцирующих факторов.

1) Генетическая предрасположенность. Риск развития грибовидного микоза существенно возрастает у ближайших родственников, если у них диагностирована Т-клеточная лимфома или хронические дерматозы. Ученые отмечают нарастание хромосомных аномалий. Возникают мутации в генах, которые начинают активизировать пролиферацию лимфоцитов или недостаточно подавлять синтез опухолевых клеток. Эти гены и передаются по наследству.

2) Затяжные хронические дерматозы. При таких заболеваниях кожи, как псориаз или нейродермит, нарушаются барьерная и иммунологическая функции кожи. Это провоцирует патологические реакции иммунитета, что имеет место и при грибовидной гранулеме. Врачи высказывают мнение, что ее предвестником в 10-40% случаев становится крупнобляшечный парапсориаз. Многие дерматологи считают его дебютом ГМ, что требует особого внимания.

3) Вирусные инфекции. Исследование лимфоузлов больных грибовидной гранулемой начальных стадий показали наличие частиц, характерных для ретровирусов типа С. Это онкогенные вирусы, способные вызывать развитие опухолей. Происходит хроническая стимуляция лимфоцитов, что вызывает их пролиферацию и скопление. Среди наиболее опасных провоцирующих факторов упоминаются также вирусы простого герпеса и ВПЧ.

Стадии и симптомы грибовидного микоза

В развитии этого кожного заболевания различают три стадии. Однако ему может предшествовать так называемый премикотический период, который продолжается годами и даже десятилетиями. На коже появляются слегка зудящие шелушащиеся пятна (тонкие бляшки). Периодически могут увеличиваться или уменьшаться. Диагностировать болезнь в премикотический период крайне сложно даже с помощью биопсии. Эти кожные элементы могут пройти самостоятельно или после местного лечения гормональными мазями. Такое развитие событий наиболее благоприятно. Но самоизлечения может и не произойти. У 30-40% пациентов формируются стойкие пятна или бляшки на 10% поверхности кожи, а у остальных 40% начинается распространение поражения по телу. Генерализованный процесс и появление злокачественных опухолей наблюдаются у 15-20% больных, что является неблагоприятным.

Эритематозная стадия пятна

Это первая стадия, которую некоторые специалисты приравнивают к премикотическому периоду. На разных участках тела и в коленно-локтевых сгибах появляются сильно зудящие красные, синюшные или розово-желтые пятна. Сопровождаются небольшим шелушением. Напоминают проявления грибка или воспалительного дерматоза. При обследовании кожи обнаруживается обычный воспалительный инфильтрат, поэтому дерматологу сложно заподозрить Т-клеточную лимфому кожи. Однако если элементы устойчивы к местной терапии и имеет место увеличение лимфоузлов, то это уже однозначно дебют грибовидного микоза. Полагаться на самовосстановление кожи не проходится. Нужно начинать лечение, которое на данной стадии можно проводить гормональными противовоспалительными мазями и ультрафиолетовым облучением кожи. Это широко практикуется и при таких заболеваниях, как вульгарный псориаз, мелко- и крупнобляшечный парапсориаз, атопический дерматит и экзема.

Инфильтративная стадия бляшки

Второй этап развития грибовидного микоза, который может наступить как спустя месяцы, так и через несколько лет. Характеризуется появлением четко очерченных плотных бляшек, слегка возвышающихся над кожей. Напоминают псориатические бляшки. Образования бугристые, шелушащиеся и сильно зудящие, имеют темно-красный или кирпичный оттенок. Увеличиваются в размере от центра к краям. При регрессе бляшки тоже пропадают сначала в центре, оставляя красные кольца. На прогрессирование заболевания указывает увеличение их диаметра и поражение не только паховых, но и подмышечных лимфоузлов. Инфильтрат обнаруживается в сосочковом слое дермы, выявляются атипичные клетки и микроабсцессы Потрие. Может наблюдаться гиперкератоз (утолщение кожи) на ладонях и подошвах, изменение ногтевых пластик и даже выпадение волос. Лечение грибовидного микоза на статичной стадии включает в себя местную терапию и УФ-облучение, а на прогрессирующей – прием медикаментов.

Опухолевая стадия

Третий этап развития заболевания, проявляемый трансформацией бляшек в злокачественные новообразования. Появляются куполообразные или сферические по форме узлы на ножке с гладкой поверхностью. Именно эти элементы и напоминают грибы, что дало название заболеванию. Грибовидные опухоли безболезненные, но зудящие. По цвету – фиолетовые или красновато-бурые, а их диаметр иногда доходит до 15-20 см. Могут появляться уже не только на груди и спине, но и на шее, лице, подмышками и в других зонах. Спустя несколько недель разрешаются и образуют язвы. Исследования выявляют большое количество атипичных ретикулярных клеток (микозных). Инфильтрат начинает проникать все глубже и доходит до подкожной жировой клетчатки. Стадия очень тяжелая с неблагоприятным прогнозом. Начинается поражение внутренних органов. Как показывает практика, ни сильные медикаменты, ни комбинированная химио- и радиотерапии неэффективны. Продлить жизнь пациентам позволяет лечение биологическими препаратами и электронно-лучевая терапия.

Диагностика синдрома Алибера-Базена

На первых стадиях крайне затруднена из-за неспецифичности клинической картины. Но при наличии у больного в анамнезе крупнобляшечного парапсориаза или таких признаков, как постоянный зуд и увеличение лимфоузлов, нужно провести обследование на выявление признаков грибовидного микоза. Маркером чрезмерной пролиферации опухолевых клеток является повышенная выработка белка Ki-67. По мере прогрессирования заболевание его экспрессия активизируется. Нарушается и FAS-опосредованный апоптоз, то есть программируемая контролируемая гибель клеток. В результате патологическим клеткам удается избежать контроля со стороны иммунной системы. При гистологии пораженной кожи выявляются плотные инфильтраты из мутировавших Т-лимфоцитов (клетки Лутцнера). Уже упоминалось и о микроабсцессах Потрие, характерных для грибовидного микоза. Однако, по наблюдениям специалистов, даже при гистологии процент ложных результатов доходит до 40-50%. Для повышения достоверности диагноза до 80% при подозрении на ГМ рекомендуется обязательно проводить иммуногистохимические и молекулярно-генетические исследования.

Неклассические виды грибовидной гранулемы

– Пойкилодермическая. Проявляется чрезмерной сухостью и атрофией кожи разной степени и распространенности. В основном очаги возникают в местах постоянного трения с одеждой. Осмотр выявляет участки обесцвеченной или пигментированной кожи, сосудистые звездочки и бляшки с размытыми очертаниями. Зуда, столь типичного для грибовидного микоза, практически не ощущается. Это еще больше осложняет постановку правильного диагноза.

– Фолликулотропная. При этом виде заболевание дебютирует с зудящих бляшек без предшествующей стадии пятна. В области волосяных фолликулов образуются ярко-розовые конические узелки и плотные четко очерченные бляшки с шелушением. По симптомам очень похоже на псориаз. Бляшки постепенно трансформируются в мягкие узлы с участками некроза. Могут появляться везде, но не затрагивают голени, стопы, подмышки и подколенные впадины.

– Эритродермическая. Эта форма носит название Галлопо-Бенье. Начинается с активного прогрессирования процесса и захвата большой площади кожи. За 2-3 месяца может поразить весь покров. Кожа краснеет и становится воспаленной, после чего утолщается и «лопается». Очаги поражения сильно зудят и покрываются отрубевидными чешуйками. Повышается температура тела до 39°C, увеличиваются все лимфоузлы, начинаются проблемы с сердцем.

– Обезглавленная. Столь экзотическое название атипичного вида грибовидного микоза известно также как форма Видаля-Брока. Характеризуется отсутствием первых двух стадий с их типичными проявлениями. На неповрежденной коже сразу появляются опухоли. Очень быстро трансформируются в злокачественные. Форма Видаля-Брока считается разновидностью опухолей иммунной системы (лимфосаркомы). Живут пациенты обычно не дольше года.

Терапия грибовидного микоза на разных этапах

Выбор метода определяется в зависимости от вида кожных элементов и стадии развития.

Наружное лечение

Как и при большинстве хронических воспалительных дерматозов, основными средствами местного действия являются топические кортикостероиды. Применяются, начиная с первой стадии пятна. При грибовидной гранулеме можно начинать с гормональных мазей сильного противовоспалительного и антипролиферативного действия. Дерматологи обычно назначают мази и кремы с бетаметазона дипропионатом (0,05%) или с мометазона фуоратом (0,1%). Наносить их нужно на пятна дважды в день. Курс обычно короткий, так как они вызывают атрофию кожи. Схему наружного лечения грибовидного микоза и длительность применения мазей определяет лечащий врач. На ранней стадии используют и мази на основе ретиноидов – например, с изотретиноином или этретинатом. Это А-витаминоподобные, дерматопротекторные и противовоспалительные местные средства. Действуя через рецепторы ретиноевой кислоты, нормализуют пролиферацию и контролируемую гибель (апоптоз) клеток. Однако вызывают раздражение кожи и лучше работают при комплексной терапии, чем по отдельности.

Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом

Фототерапия – приоритетный физиотерапевтический метод при хронических неинфекционных дерматозах и грибовидной гранулеме на первых двух стадиях. Ультрафиолет обладает противовоспалительным, антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. Если расшифровать эти термины, то УФ-облучение тормозит чрезмерное деление клеток кожи и патологические реакции местного иммунитета. Именно это вызывает скопление отдельных клеток и недостаток других, которые призваны их контролировать. При грибовидном микозе могут применяться две методики – ПУВА и узкополосная фототерапия 311 нм. ПУВА, или фотохимиотерапия, основана на приеме фотосенсибилизирующего препарата (псоралена) и последующего облучения тела ультрафиолетом длинного спектра 320-400 нм. Проводятся процедуры только в медучреждениях. Пациент принимает препарат и заходит в кабинку, где получает дозу излучения. Хотя ПУВА как метод эффективен, но практикуется не так часто из-за высокого риска побочек (атрофии кожи, ксероза, локальной пигментации, риска меланомы).

Выраженное терапевтическое действие при минимальных побочных эффектах демонстрирует узкополосная фототерапия. Это облучение кожи ультрафиолетом среднего спектра на пике 311 нанометров без приема псораленов и иных манипуляций. Метод обладает таким же действием, как и ПУВА, но даже при многократных курсах не вызывает опасных последствий. Лечение грибовидного микоза ультрафиолетом 311 нм успешно проводится на стадии пятна. Допустимо также облучение небольших тонких бляшек на второй стадии без активного прогрессирования процесса. Проводить курсы можно в домашних условиях, если купить с доставкой по России ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311 производства Хронос. Это удобные переносные приборы для настольной установки с двумя лампами, позволяющие самостоятельно облучать пораженные участки тела. Приборы работают от сети 220 В. Частым последствием средневолнового облучения становятся местные проходящие эритемы (покраснения). Во время процедур важно не доводить до ожогов и обязательно надевать защитные очки из комплекта.

Основные выводы

Системное лечение грибовидного микоза сильными препаратами, химио-, радио- и лучевой терапией – это уже методы для третьей стадии. На первых двух еще возможно ограничиться местным лечением и фототерапией кожи 311 нм. После обязательной консультации с врачом допускается самостоятельно проводить курсы наружной терапии и УФ-облучения 311 нм. Чтобы лечиться дома, нужно будет заказать сертифицированные облучатели Ультрамиг-311 производства Хронос и четко следовать рекомендациям дерматолога. Важно помнить, что грибовидная гранулема – это опасное заболевание недоброкачественного характера. Поэтому домашнее лечение мазями и ультрафиолетом должно проводиться только после одобрения лечащего врача, который также будет контролировать и оценивать результаты терапии.