Голосовые клапаны для восстановления голоса

Голосовые клапаны для восстановления голоса. Как работают и устанавливаются? Какие сложности создают при использовании? Модели для пациентов на ИВЛ и без. Правила очистки и основные бренды: PROVOX, PORTEX, SHILEY. Голосообразующий аппарат вместо клапана

Голосовые клапаны – это миниатюрные устройства для восстановления голоса после серьезных операций на гортани. Первые подобные протезы появились в конце 1960-х годов. У больных, которые утратили естественную способность к голосообразованию после рака гортани и других заболеваний, появился шанс заговорить альтернативным способом. После операции на гортани искусственно формируется отверстие в горле – трахеостома. В нее вставляется трахеостомическая трубка, к которой можно подсоединять и голосовой протез. Изготавливается из биологически инертного силикона. Устанавливается между пищеводом и трахеей, поэтому для фиксации в тканях комплектуется двумя фланцами – пищеводным и трахеальным. Голосовые протезы односторонние и имеют лепестковый клапан. Во время вдоха он открывается, чтобы воздух свободно проходил к легким, а во время выдоха – закрывается. Проходя обратный путь на выдохе, воздух не выходит через клапан, а перенаправляется к голосовым связкам, ротовой и носовой полости. Лепестки выворачиваются наружу и во время еды, питья или кашля, предотвращая попадание жидкостей и пищи в дыхательные пути.

Голосовые клапаны устанавливаются во время хирургической операции по удалению гортани или ее части (ларингэктомии) либо спустя несколько месяцев, если пациент принимает решение восстанавливать голос именно таким способом. Протезы имеют как свои плюсы, так и минусы. Голос обладает неплохими фонационными характеристиками (громкость, тембр, тональность), позволяя говорить без напряжения, использования рук и сторонних приборов. Но эксплуатация этих протезов на постоянной основе создает свои сложности, которые рассмотрим ниже. Альтернативными способами восстановления голоса после операции на гортани являются пищеводный голос и голосообразующий аппарат. В первом случае нужно долго и упорно развивать извлечение звуков с помощью стенок пищевода и псевдоголосовой щели. Фонационные характеристики низкие, к тому же освоить пищеводный голос удается далеко не всем. Второй способ голосовой реабилитации гораздо проще и универсальнее – использовать голосообразующий аппарат. Приложив его к горлу вибрирующей мембраной, можно создавать звуковые колебания в ротовой полости и произносить слова артикуляцией.

Как устанавливают голосовой клапан?

Для этого выполняется такая хирургическая процедура, как трахеопищеводное шунтирование с протезированием (ТПШП). Искусственно создается шунт между трахеей и пищеводом, куда и вставляется силиконовый протез. Операция может проводиться вместе с ларингэктомией, если больной согласился на одномоментную установку клапана. Использовать его можно через две недели. Операция бывает и отсроченной. В этом случае решение обычно принимается в первые 3-9 месяцев после удаления гортани. Хотя некоторым пациентам шунтирование с протезированием проводилось и спустя 3-5 лет. Начинать учиться говорить можно уже в тот же день. Установку клапана выполняют в клинике под анестезией (отсроченная – под местной). Вмешательство не считается сложным, но, как и после любой операции, возможны осложнения.

Трахеопищеводная фистула должна быть на расстоянии не менее 5 мм от края трахеостомы. Если будет ниже, то это осложнит уход и замену голосового клапана. Очень важно правильно выбрать его размер. Определяется по расстоянию между задней стенкой трахеи и передней стенкой пищевода. Но первое время возможет дискомфорт. В ранний послеоперационный период сложно выбрать точный размер, так как ткани еще отечные. Замена протеза на новый выполняется только медперсоналом в клинике. Для этого используется специальный гибкий проводник и проводится ряд манипуляций. Если после извлечения старого голосового устройства обнаружилась деформация трахеального фланца, значит его длина была короткой. Если сохраняются отек и покраснение тканей, значит тоже нужен более длинный протез.

Когда не используют голосовые клапаны?

При определенных условиях использование протеза невозможно или небезопасно.

• Удаление гортани с голосовыми связками. Если удалены обе складки, то перенаправляемый клапаном воздух не будет создавать звуковые колебания. При тотальной ларингэктомии либо развивают пищеводный голос, либо используют портативные голосообразующие аппараты.

• Цельные трахеостомические трубки. Голосовые протезы можно использовать только с фенестрированными трубками, имеющими отверстия для прохода воздуха. Представляют собой фонационные окна на корпусе, через которые воздух из легких направляется к связкам.

• Раздутая манжета. При фонации нужно обязательно сдувать манжету (при ее наличии у трубки). С клапанами безопаснее и удобнее использовать безманжетные канюли. Но если трубка фенестрированная, то за счет отверстий необходимости в сдувании манжеты нет.

• Отсутствие коннектора 15 мм. Большинство трахеостомических трубок позволяют подсоединять сторонние устройства через универсальный коннектор. Но нужно убедиться в его наличии, так как использование других приспособлений для протеза недопустимо.

• Осложнения после трахеостомии. Если появились признаки стеноза или образовалась рубцовая ткань, то это осложнит процесс голосообразования с силиконовым протезом. А обильно выделяемые слюна или другие жидкости могут забивать отверстия трубки.

• Отсутствие гигиены. Клапан нуждается в ежедневной очистке. Если для пациента это проблематично (например, есть сложности с моторикой рук), то протез лучше не ставить. Иначе это чревато распространением грибков и опасным инфицированием окружающих тканей.

• Сложности с регулярной заменой. Голосовые клапаны нужно менять на новые минимум раз в 6-8 месяцев. Пациент должен их покупать за собственные средства. Если они ограничены, то лучше совершить разовую покупку голосообразующего аппарата с возможностью компенсации.

Осложнения после установки голосовых клапанов

Даже при соблюдении всех правил и рекомендаций возможны непредвиденные ситуации.

→ Попадание в дыхательное горло. Если протез немного «провалился», то не стоит сразу паниковать. Благодаря особенностям конструкции доступ воздуха он не перекроет. Но лучше как можно быстрее наклонить голову вперед и попробовать его выкашлять. Если это не помогает, то следует обратиться в медучреждение к своему врачу или к дежурному ЛОРу.

→ Проглатывание и аспирация. Возможно попадание клапана в пищевод и его дальнейшее прохождение по желудочно-кишечному тракту. Хирургически удаляется при появлении крови или других тревожных симптомов. Более опасная ситуация возникает при попадании части протеза в бронхи. Здесь требуется обязательное и срочное удаление инородного тела.

→ Выскакивание при кашле или чистке.Такое тоже случается, но эта проблема устранима. Не нужно пытаться самостоятельно поставить его на место, так как он может быть деформирован. Необходимо обратиться в клинику, взяв протез с собой. Врач должен понять, почему это произошло, нет ли дефекта в самом устройстве или проблема в неправильной установке.

→ Протекание клапана. Эта ситуация возникает при несвоевременной замене протеза или его повреждении. Утечка жидкости может быть сквозь него или вокруг. Проверить это несложно: нужно выпить молоко или сок и проследить, не текут ли они через клапан. Его потребуется заменить, так как протекание чревато образованием биопленок из грибков и бактерий.

→ Кровотечения, отек и инфицирование. После установки клапана в сформированную трахеопищеводную фистулу возможны небольшие кровотечения. В большинстве случаев останавливаются самостоятельно и не вызывают осложнений. Наибольшую тревогу вызывают отечность фистулы или ее инфицирование.Требуется срочное лечение антибиотиками.

→ Грануляция и гипертрофия слизистой. При долгом ношении протеза вокруг фистулы образуются грануляционные ткани. Их удаляют прижиганием. Бывает и разрастание слизистой трахеи, которая начинает нависать над фланцем. Такое нередко бывает при выборе короткого клапана. Излишки ткани можно устранить лазером, а протез поменять на более длинный.

Голосовой клапан для пациентов на ИВЛ

Длительная искусственная вентиляция легких не должна ограничивать возможности человека. Так решил американский пациент по имени Дэвид Мьюир (David Muir). Страдая от мышечной атрофии, он был вынужден пройти операцию трахеостомию и долго находился на ИВЛ. Мечтая вернуть себе возможность общения, он изобрел единственный в своем роде голосовой клапан закрытого типа Passy-Muir Valve (PMV). Устанавливается на втулке трахеостомической трубки либо в контуре вентилятора. Перенаправляет воздух через голосовые связки и дальше – через рот и нос. Клапан закрыт все время, кроме момента вдоха пациента. В этом промежутке внутри него накапливается воздух. Конструкция протеза такова, что требуется меньше усилий при дыхании, а весь воздух поступает к связкам без утечки. Исследования показали, что использование PMV не продлевает нахождение на ИВЛ, а даже наоборот – увеличивает дыхательный объем и упрощает адаптацию легких после отлучения от аппарата. За рубежом пациентами на ИВЛ это изобретение используется довольно активно. В остальных случаях устанавливают традиционные односторонние клапаны открытого типа. Как уже описывалось, они открываются при вдохе и требуют обратного воздействия воздуха для закрытия. То есть при движениии потока к связкам, к ротовой и носовой полости возникает его небольшая утечка.

Как чистить голосовой клапан?

Процедура должна проводиться утром, вечером и после еды во избежание инфицирования тканей и разрушения материала протеза. Чаще всего страдает пищеводный фланец, который поражают колонии микроорганизмов. Он находится в постоянном контакте со слюной и другими жидкостями, что сокращает срок его службы. При регулярной очистке клапан прослужит 6-8 месяцев, а не выйдет из строя спустя месяц. Очистка может выполняться самостоятельно с использованием вспомогательных приспособлений. Основными являются специальная узкая щеточка и небольшая груша. Такие аксессуары выпускает, в частности, шведская компания Atos Medical для своих голосовых клапанов Provox. Их можно приобретать дополнительно.

Механическая очистка от наслоений

1) Нужно взять щеточку, убедиться в ее целостности и чистоте, после чего смочить в воде.
2) Медленно ввести щетку вращательными движениями в просвет протеза до ограничителя.
3) Если она во что-то упирается, нужно вытащить и ввести повторно, но без лишних усилий.
4) Стержень щеточки эластичный, поэтому его можно сгибать для более удобного введения.
5) После очистки круговыми движениями вперед-назад щетка извлекается и промывается.
6) Для дезинфекции ее можно замачивать в этаноле или перекиси водорода на 10-30 мин.
7) Лучше всегда иметь запасные аксессуары для очистки, чтобы не ждать их высыхания.
8) Одну щетку для клапана можно использовать не дольше месяца, а затем брать новую.

Промывание внутренней полости

1) Берется специальная груша и сначала надувается воздухом, чтобы проверить ее действие.
2) Опускается в стакан с чистой водой и заполняется путем сжатия кончика и отпускания.
3) Вместо воды для обработки протеза можно использовать раствор мирамистина (0,01%).
4) Узким наконечником осторожно вводится в клапан и сжимается для создания напора воды.
5) Нельзя сжимать грушу до введения в протез, так как возможно попадание воды в трахею.
6) Груша распрямляется до тех пор, пока не заполнится воздухом, и медленно извлекается.
7) Очищать этот аксессуар можно мыльной водой, а раз в день нужно дезинфицировать.
8) Менять грушу на новую рекомендуют минимум раз в год, а также по мере необходимости.

Как уже отмечалось, главными целями гигиенических мероприятий являются предотвращение распространения грибов и продление срока службы силиконового протеза. Дезинфицирующие составы используют только для аксессуаров, а не для самого клапана! Особого внимания требует обработка его задней части, примыкающей к пищеводу. Для ее очистки нужно глубоко наклониться вперед и медленно выпить через трубочку растворенное в воде противогрибковое средство. Проводить эту процедуру можно раз в месяц. Необходимо не только чистить внутренности клапана и окружающие его ткани, но и полоскать горло антисептическими растворами. Минимум раз в полгода требуется проходить курс противогрибкового лечения сильными препаратами. Если у больных после установки трахеостомической трубки и клапана развился рефлюкс-эзофагит (что бывает довольно часто), нужны будут и лекарства от изжоги.

Основные производители и бренды

Компаний, специализирующихся на медицинских и реабилитационных изделиях для пациентов с трахеостомой, немного. Самые известные бренды на нашем рынке – это Provox, Portex и Shiley. В основной ассортимент их производителей входят также трахеостомические трубки и аксессуары для ухода. Врачи и пациенты из России чаще всего выбирают продукцию Portex.

Голосовые клапаны Provox

Это изделия компании Atos Medical – известного шведского производителя канюль для ларингэктомированных пациентов. Протезы для голосообразования Provox впервые начали использовать в конце 1980-х годов. За прошедшие десятилетия выпущено уже не одно поколение протезов из силикона. Их можно устанавливать сразу после формирования фистулы. Изделии новой серии Provox Vega поставляются вместе со специальной системой SmartInserter, упрощающей их замену. Эта серия относится к премиальному сегменту, поэтому регулярная замена протеза обходится очень дорого. Vega XtraSeal разработаны для больных, у которых часто протекает жидкость возле клапана. За счет увеличенного пищеводного фланца и конусообразной формы обеспечивается плотное прилегание к фистуле во избежание протечек.

Голосовые клапаны Portex Orator

Изделия производит известная английская компания Smiths Medical – как и большое разнообразие трахеостомических трубок Portex. Медицинская продукция, выпускаемая под этим брендом, отличается сочетанием приемлемой цены, универсальности и высокого качества. Биологически инертный силикон сохраняет свои свойства в течение 6-8 месяцев. Стоимость голосовых клапанов Portex Orator в несколько раз ниже, чем Provox. Поэтому их замена на новые не потребует непосильных затрат, что определенно является преимуществом. Протезы имеют лепестковый клапан, работающий бесшумно и не доставляющий дискомфорта. Клапаны подсоединяются к трубке с фенестрацией с помощью стандартного коннектора 15 мм. Могут иметь также насадку для подачи кислорода (оксигенотерапии) и косметическую крышку.

Голосовые клапаны Shiley

Медицинскую продукцию под этой маркой производит крупная ирландская корпорация Medtronic (Covidien). Клапаны по цене практически аналогичны Portex Orator. Но на российском рынке представлены не в таком разнообразии. Изготавливаются без латекса из качественного медицинского силикона. Благодаря легкому весу не сдавливают мягкие ткани стомы. Силикон уменьшает риск развития грибков и бактерий, но также нуждается в периодической замене. По мнению производителей, трубки с протезами Shiley не мешают процессу глотания и улучшают обоняние. Все модели, включая и детские, имеют универсальный коннектор 15 мм для легкости соединения с большинством трахеостомических трубок разных брендов. Изделия компании Medtronic доступны с дополнительным кислородным портом и косметической крышкой.

Голосообразующий аппарат вместо клапана

Рассматривать пищеводный голос как альтернативу протезу не оправдано. Развитие псевдоголоса с помощью пищевода – это устаревшая методика, к которой сегодня прибегают редко. Более того, многие пациенты, которые начинают голосовую реабилитацию этим способом, спустя время от нее отказываются и ищут другие варианты. Самым очевидным становится приобретение голосообразующего аппарата, не требующее ни длительных и мучительных тренировок, ни очередного оперативного вмешательства. Это портативные приборы в легком пластиковом корпусе, заряжаемые от аккумулятора. Имеют вибрирующую мембрану на конце, которую нужно прижать к горлу ближе к подбородку. Первые несколько дней придется потренироваться, чтобы найти нужную точку для лучшего воспроизведения звуков. После этого можно начинать произносить гласные звуки и затем – согласные. Голос будет звучать роботизировано, что первое время обескураживает пользователей, но к этому можно привыкнуть. Аппараты имеют кнопки на корпусе с регулировкой громкости и тона. Носить их можно в кармане или на шейном шнурке, а использовать в любом комфортном режиме. Нужно лишь следить за своевременной зарядкой и избегать падения приборов на пол.

Единственный российский голосообразующий аппарат АГ-2000 производит Хронос на собственной технической базе. Это надежные и функциональные устройства, работающие по цифровым технологиям. Черный пластиковый корпус практичный и тактильно приятный. Прибор удобно лежит в руке и не выскальзывает. Три кнопки на корпусе – это привычные и интуитивные понятные элементы управления. Научиться говорить с аппаратом АГ-2000 могут и пожилые люди после ларингэктомии. Физических усилий тоже не требуется, поэтому начинать голосовую реабилитацию врачи разрешают спустя 2-3 месяца после операции. Громкость настраивается по 4 позициям, а тональность – по 25. Даже некоторые дорогие импортные аналоги не имеют таких возможностей. Комплектуется аппарат емкой батареей, которая держит зарядку до 24 часов в режиме непрерывного разговора. А для зарядки через USB-порт и кабель потребуется всего 2,5 часа. Голосообразующие аппараты производства Хронос доставляются бесплатно по всей России. Помимо фирменного шейного шнурка, в комплект поставки входят и чеки. Приложив их к заявлению в местный ФСС, можно получить денежную компенсацию за покупку. Аппарат АГ-2000 уже вернул голос тысячам пациентов из разных уголков страны!