Фототерапия псориаза и методы воздействия на кожу. Витамин D и эффективность фототерапии псориаза. Действие УФО на клетки кожи. ПУВА терапия. Стандарт эффективности и безопасности – фототерапии псориаза ультрафиолетом 311 нм. Местное УФ-облучение псориаза
Фототерапия псориаза – один из приоритетных методов лечения этого хронического дерматоза, наряду с медикаментозной терапией. Основан на местном или общем воздействии ультрафиолета на кожу. УФО-облучение запускает фотохимические и биологические процессы, способствующие восстановлению. Об эффективности фототерапии псориаза судят по уменьшению очагов поражения и купированию симптомов. Проявляется заболевание умеренным зудом и воспалением кожи, преимущественно в области головы, ладоней, подошв и сгибательных поверхностей. Появляются ограниченные розово-красные сухие бляшки, покрытые чешуйками. Все это является результатом патологического иммунного ответа и других нарушений на уровне клеток. Скорректировать их и позволяет фототерапия псориаза ультрафиолетом. Успешно комбинируется с лечением мазями и лекарствами – за исключением фотосенсибилизаторов, усиливающих восприимчивость кожи к УФ-лучам. По эффективности может не уступать медикаментозной терапии, при этом имеет меньше рисков и побочек. Важным шагом для успешного лечения псориаза стало то, что методом первого выбора была признана фототерапия 311 нанометров. Этим важнейшим аспектам и посвящена наша статья.
Как влияет витамин D на эффективность фототерапии псориаза?
Кожный синтез витамина D под ультрафиолетовыми лучами имеет первостепенное значение для здоровья кожи и других систем организма. Доказано, что витамин D является иммуномодулятором и оказывает терапевтическое действие при кожных заболеваниях. Этим во многом объясняется облегчение состояния больных с увеличением солнечных дней в году. Синтетический аналог витамина D (кальципотриол) входит в список основных препаратов, рекомендуемых для лечения хронических дерматозов. С 1980-х годов начал перорально назначаться и для лечения псориаза. Несмотря на определенное терапевтическое действие, кальципотриол не уменьшает воспаление и слабо влияет на фосфорно-кальциевый обмен. При этом его пероральный прием сопровождается побочными последствиями (гиперкальцемией).
Практикуют и местное лечение псориаза мазями с кальципотриолом. Это не имеет таких серьезных последствий, как пероральный прием, хотя на кожу лица и сгибательных поверхностей действует раздражающе. Для волосистой части головы выпускаются растворы с этим активным веществом. Более безопасным и эффективным методом лечения признана фототерапия псориаза. Под действием искусственного UVB-облучения происходит естественный кожный синтез витамина D, как и при воздействии солнечного спектра. Почти 80% жизненно важного витамина вырабатывается именно под УФ-лучами В-спектра. Его естественная выработка усиливает общее лечебное и направленное иммуномодулирующее действие. Нормализует деление и функции клеток эпидермиса, восстанавливает кожный барьер и запускает фотохимические процессы, улучшающие состояние при дерматозах.
Механизм развития псориаза на клеточном уровне
Большинство патологических процессов, происходящих в коже, обусловлено иммунным ответом клеток. У кожи как иммунного органа преобладает врожденный иммунитет на чужеродные элементы (аллергены, микроорганизмы). Сразу активизируется при нарушении внешнего защитного барьера кожи. Это предотвращает дальнейшее разрушение эпидермиса при травме или инфицировании и запускает восстановительный процесс. Но в результате сложного взаимодействия внутренних и внешних факторов клеточные механизмы иммунного ответа нарушаются и приобретают патологический характер. Для всех аутоиммунных кожных заболеваний, к которым относится и псориаз, характерен атипичный иммунный ответ.
Что происходит с кожей при псориазе?
1) Генетическая предрасположенность к воспалениям или перенесенная инфекция (чаще всего – стрептококковая) «будят» клеточный иммунитет и дезориентируют его. Даже безобидные клетки эпидермиса начинают восприниматься как чужеродные и подвергаться атаке.
2) При любой механической травме кожи псориаз усиливается. Погибшие в результате травмы клетки начинают выделять молекулы, привлекающие внимание клеточного иммунитета. Клетки начинают неконтролируемо делиться, из-за чего возникают псориатические бляшки.
3) При псоризе нарушаются нормальные функции практически всех типов клеток. Возникает дисбаланс между сигнальными клетками и клетками, которые вырабатывают антитела и борются с воспалением. Они вступают в патологическое взаимодействие, усугубляя ситуацию.
Нормализовать эти процессы позволяет фототерапия псориаза ультрафиолета посредством лечебного воздействия на определенные клетки кожи. Знание этого механизма необходимо не только врачам-дерматологам, но и самим пациентам. Ведь часто возникают вопросы: действительно ли этот метод работает и стоит ли проходить курс УФ-облучения? Если понять схему взаимодействия ультрафиолета и кожи, то сомнений в ее эффективности не останется.
На какие клетки кожи действует фототерапия псориаза?
✓Кератиноциты. Это основные клетки эпидермиса. Не относятся к иммунным, но всегда участвуют в иммунном ответе. Псориатические бляшки возникают из-за их гиперпролиферации – ускоренного размножения, вызывающего разрастание и уплотнение эпителиальной ткани. Кератиноциты начинают высвобождать антимикробные белковые молекулы (пептиды), чтобы бороться с патогенами. Но при псориазе происходит их избыточное выделение, на что и реагирует иммунный ответ. Для усиления защиты в очаг поражения начинают поступать клетки врожденного иммунитета (нейтрофилы). Но результат получается обратным: активизируются провоспалительные белки-цитокины и запускается воспаление. Фототерапия псориаза направлена на нормализацию функций кератиноцитов и восстановление цитокинового профиля, где в норме противовоспалительные белки преобладают над провоспалительными.
✓ Клетки Лангерганса (КЛ). Доказано, что средневолновое UVB-облучение затрагивает и особые клетки эпидермиса, на долю которых приходится 2-3% от их общего числа. Выполняют важную функцию, помогая бороться с чужеродными молекулами. Роль клеток Лангерганса в эпидермисе – это выискивать патогены и направлять на их уничтожение Т-хелперов, вырабатывающих антитела. Но при псориазе Т-хелперов оказывается слишком много! Они, в свою очередь, активизируют Т-киллеров, которые должны убивать опасные клетки. Т-киллеры атакуют клетки-кератиноциты, которые для своего спасения начинают вырабатывают еще больше иммуногенных молекул. Иммунитет кожи гиперактивируется, и получается замкнутый круг. Причем при воспалительных и других патологических процессах КЛ начинают перемещаться по лимфе и взаимодействовать с другими клетками. Остановить это позволяет фототерапия псориаза ультрафиолетом, контролируемо уменьшающая их количество.
✓ Дендридные клетки (ДК). Длинноволновое ультрафиолетовое излучение при ПУВА-терапии способно проникать до дермы и воздействовать на дендридные клетки. В их функции входит презентация чужеродных антигенов другим клеткам иммунной системы, чтобы активировать иммунный ответ. Дендридные клетки передают сигнал об опасности Т-хелперам, которые призывают на помощь Т-киллеров. К разновидностям ДК, кстати, относятся и клетки Лангерганса. То есть механизм действия аналогичен тому, который был описан выше. Для уменьшения воспаления и купирования симптомов при аутоиммунных кожных заболеваниях необходимо сократить их количество в очаге поражения. Исследования показали, что фототерапия псориаза способна уменьшать содержание клеток Лангерганса и других дендридных клеток в псориатических бляшках. Главными клетками приобретенного иммунитета являются В- и Т-лимфоциты, количество которых также возрастает. Иммуносупрессивное (угнетающее иммунитет) действие фототерапии псориаза основано на индукция апоптоза Т-лимфоцитов в пораженной коже, то есть на запуске процесса их программируемой гибели.
Проверенные эффективные методы фототерапии псориаза
Для лечения хронические кожных заболеваний аутоиммунной природы используются три способа УФ-облучения: 1) длинноволновое А-спектра с приемом препаратов (320-400 нм); 2) средневолновое широкополосное В-спектра (280-320 нм); 3) средневолновое узкополосное В-спектра (311 нанометров). При всех достоинствах широкополосное средневолновое UVB-облучение уступает по частоте применения двум другим методикам. Хотя проводилось множество клинических исследований, подтвердивших его эффективность на средней и тяжелой стадии кожных заболеваний. Были попытки комбинации с длинноволновым облучением. Однако на данный момент современные методы фототерапии псориаза ограничиваются длинноволновой ПУВА-терапией и узкополосным облучением 311 нм. Именно эти методики применяются в клинической практике и постоянно сравниваются по своей безопасности и лечебной эффективности. На Западе приоритетной давно стала узкополосная фототерапия псориаза 311 нанометров. Но в России по-прежнему много приверженцев традиционной технологии общего длинноволнового UVA-облучения. Важное уточнение! Эффективность лечения хронических дерматозов определяется по возможности достичь и максимально продлить ремиссию, так как вероятность полного излечения крайне мала.
ПУВА фототерапия псориаза
Свое название метод PUVA получил благодаря сочетанию его составляющих: P – препарат-псорален и UVA – длинноволновое облучение. Проводится амбулаторно в специальных фотокабинах или ваннах. Облучение А-спектра слабое по своему биологическому действию, поэтому для его усиления больные сначала принимают препарат-фотосенсибилизатор. Он повышает чувствительность кожи к ультрафиолету, хотя имеет и побочные последствия (рвота, тошнота). В целом ПУВА фототерапия псориаза является довольно радикальным методом, который сопровождается и более опасными последствиями. После курсового облучения возрастает риск острых фототоксических реакций, рака кожи и поражения глаз. Имеет много противопоказаний, в том числе и возраст до 18-ти лет. Однако на тяжелой стадии с поражением более 20% площади кожи этот метод оправдан, даже несмотря на возможные побочки.
Сомнений в эффективность ПУВА фототерапия псориаза не возникает благодаря многочисленным клиническим данным. Лучи проникают до дермы, действует на дендридные клетки и подавляют иммунные реакции. Хорошо изучен механизм воздействия лучей А-спектра на апоптоз (программируемую гибель) Т-лимфоцитов и гипепролиферацию (переизбыток) кератиноцитов. Результатом фотохимических реакций становятся иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. При фототерапии псориаза ПУВА позволяет достичь ремиссии почти у 90% пациентов, уменьшить количество псориатических бляшек и ослабить выраженность симптомов. Однако серьезные побочные последствия этого метода по-прежнему беспокоят дерматологов. Снизить дозу облучения и немного ослабить реакции позволяет комбинация PUVA и ретинодов (Re–PUVA терапия), но в корне проблему это не решает.
Фототерапия псориаза ультрафиолетом 311 нанометров
До конца 1980-х годов не было альтернативы ни медикаментозному лечению, ни ПУВА-методу. Но узкополосная фототерапия установила новый стандарт эффективности и безопасности. Разработка ламп узкого спектра Philips UVB Narrowband с пиком излучения на 311 нм перевернула устоявшееся представление об УФ-облучении кожи. Метод получил наибольшее распространение в лечении кожных заболеваний до среднетяжелой стадии с локальными очагами поражения. Выполняется UVB-облучение в «чистом» виде без каких-либо препаратов. Не требует габаритного оборудования и обязательного посещения клиники. Проводить местную фототерапию псориаза 311 нм можно настольными или ручными приборами. При высокоинтенсивном действии не проникает глубоко и не затрагивает здоровые ткани. Даже облучение эритемными дозами (вызывающими покраснения кожи) не оказывает такого разрушительного действия, как при широкополосном средневолновом UVB-облучении. Имеет ограниченный перечень противопоказаний и рисков, проводится детям от 7-ти лет.
Современная фототерапия псориаза ультрафиолетом 311 нанометров является методом первого выбора. Это означает, что к УФ-облучению кожи можно прибегнуть до назначения лекарственной терапии и даже вместо нее! Путем клинических исследований было обнаружено, что наибольший терапевтический эффект при псориазе и парапсориазе приходится на лучи длиной 298-315 нм. В этот диапазон входит и излучение 311 нанометров. Это позволяет использовать узкополосную фототерапию псориаза в качестве монометода. Лечебный эффект достигается при меньшем количестве процедур и наблюдается у 85-90% пациентов. Это чуть меньше, чем при ПУВА-терапии. Но ключевыми преимуществами узкополосного облучения являются высокая степень безопасности и доступности для огромного количества пациентов. Курсы узкополосного UVB-облучения могут проводиться вместе с наружной и медикаментозной терапией, что повышает и общую эффективность лечения хронических дерматозов.
Как проводится местная фототерапия псориаза?
При поражении до 10% площади кожи общее облучение сменяется локальным. Для лечебных курсов в клиниках выпускаются российские ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-302 и Ультрамиг-311 собственного производства Хронос. Первая модель – самая мощная в линейке с несколькими фирменными лампами Philips. Может использоваться и для облучения большей площади кожи (от 10-15%). Второй прибор укомплектован только двумя оригинальными лампами Philips, поэтому предназначен для облучения отдельных зон. С такой компактной медтехникой фототерапия псориаза ультрафиолетом 311 нанометров может проводится в любом кабинете физиотерапии. Приборы можно ставить на стол, крепить на стойку и переносить. Применяются в лечении парапсориаза, витилиго, атопического и себорейного дерматита, экземы, отрубевидного лишая, грибовидного микоза и очагового облысения.
Допускается местная фототерапия псориаза в домашних условиях – при соблюдении правил и использовании сертифицированных приборов. К ним относится ручная УФ-расческа от псориаза Ультрамиг-311Р производства Хронос. Легкий удобный прибор с насадкой-гребнем и одной лампой Philips. Позволяет облучать кожу головы, руки, ноги и тело в разных зонах. Продаются облучатели для фототерапии в интернет-магазине медтехники Хронос по ценам производителя. Доступны всем желающим с бесплатной доставкой по России. Поставляются в комплекте с защитными очками и инструкцией. Процедуры позволяют достигать ремиссии и продлевать ее до года и дольше. В зимний сезон помогают поддерживать синтез витамина D и предотвращать рецидивы. Местная фототерапия псориаза ультрафиолетом проводится курсом из 20-25 процедур с возможностью его повторения. Используется облучатель-расческа Ультрамиг-311Р при витилиго, дерматитах, экземе, разноцветном лишае и гнездной алопеции.
