Фототерапия атопического дерматита как основной физиотерапевтический метод. Лечение первой и второй линии. Виды ультрафиолетовой терапии атопического дерматита. ПУВА-терапия и селективная терапия. Фототерапия атопического дерматита ультрафиолетом 311 нм
Атопический дерматит (АтД, нейродермит) относится к хроническим воспалительным заболеваниям кожи аллергической природы. Является актуальной проблемой современной дерматологии и входит в список самых распространенных патологий у взрослых у детей. В России за последние 15 лет заболеваемость увеличилась вдвое, особенно в больших городах. Нейродермит встречается почти у 20% детей и подростков, преимущественно у девочек. Если болеют оба родителя, то вероятность развития атопического дерматита у ребенка практически стопроцентная. Заболевание сопровождает человека и во взрослом возрасте, но статистика более утешительная (8-10%). Клинически АтД проявляется сухостью, шелушением, зудом и эритематозными высыпаниями. У взрослых локализуются на локтевых сгибах и в подколенных ямках, за ушами и на задней поверхности шеи. При эффективном лечении атопического дерматита высыпания на других участках тела могут пройти. Дольше всего сохраняются воспаления на подколенных и локтевых сгибах, которые и беспокоят в период обострений.
Актуальные направления лечения атопического дерматита
Признаны и доказаны аллергическая и иммунологическая природа этого заболевания. Отсюда следует, что основой проводимой терапии должны стать коррекция иммунного ответа и устранение аллергенов. Но эффективное лечение атопического дерматита – очень непростая задача из-за сложного взаимодействия разных факторов: наследственных, иммунных, нейроэндокринных, внешних. С каждым годом наблюдается все более тяжелое протекание нейродермита, доходящее до стадии эритродермии. Врачи отмечают, что увеличилось число пациентов с резистентностью (устойчивостью) к традиционной лекарственной терапии. Началось более активное внедрение в клиническую практику физиотерапевтических методов. В первую очередь это относится к фототерапии – лечению кожи ультрафиолетом. Метод обладает возможностью влиять и на состояние кожи, и на регуляторные процессы в организме.
Первая линия: местное и медикаментозное лечение атопического дерматита
Терапию любых дерматозов в острой и подосторой стадии начинают с применения наружных средств (мазей, кремов, растворов, паст, порошков). На этом этапе основной целью является купирование основных симптомов и уменьшение выраженности субъективных ощущений. Необходимо восстановить защитные функции кожи и приостановить процесс воспаления. Как показала многолетняя практика, видимый эффект дает только лечение атопического дерматита гормональными средствами – умеренно сильными и сильными глюкокортикостероидами. Это, например, мази Метилпреднизолон ацепонат и Адвантан. Многие дерматологи рассматривают местное лечение АтД и как монометод, и как длительную поддерживающую терапию. Но в большинстве случаев использования только наружных средств бывает недостаточно.
Как и при других хронических заболеваниях кожи, более эффективно медикаментозное лечение АтД с пероральным приемом препаратов или в виде инъекций. Наряду с применением гормональных мазей (или в комплексе с ними) является терапией первой линии. Базируется на антигистаминных препаратах последних поколений. Назначение лекарств 1-го поколения нежелательно из-за частого развития побочных эффектов: сухость кожи, головокружения, тахикардия, гипотония. В современном лечении атопического дерматита медикаментами предпочтение отдается антигистаминным препаратам 2 и 3 поколений с такими активными веществами, как эбастин, преднизолон, триамцинолон. Лекарства действенные, но применение любых гормональных средств должно быть кратковременным и строго контролируемым. При тяжелом протекании болезни могут назначаться иммунодепрессивные средства (Циклоспорин).
Вторая линия: лечение атопического дерматита ультрафиолетом
Терапия хронических заболеваний направлена на ослабление беспокоящих симптомов, достижение ремиссии и повышение качества жизни. Хотя считается, что при АтД ведущая роль остается за медикаментозным лечением, но многие современные дерматологи делают упор на климатотерапию и физиотерапевтические методы (УФ-облучение). На данный момент проведено большое количество исследований, подтвердивших положительное влияние ультрафиолета при атопическом дерматите. При нейродермите фототерапия признана лечением второй линии после лекарственной. Однако может стать основным методом поддерживающей терапии в период ремиссии. Постоянный прием лекарств неизменно вызывает побочные эффекты, а сеансы дозированного УФ-облучения помогают держать воспалительные реакции под контролем и ослаблять их проявления. У разных типов и спектров излучения есть свои особенности, возможности и перспективы применения на практике. В дерматологии используют длинноволновое УФА и средневолновое УФБ-излучение.
Механизмы УФБ-фототерапии при атопическом дерматите
С точки зрения эффективности и безопасности, УФБ-облучение имеет неоспоримые преимущества. Начнем с главного: только ультрафиолетовые лучи В-спектра способствуют выработке витамина D. Помимо активации метаболизма кальция и фосфора, витамин участвует в формировании защитного рогового барьера кожи. Достигается это путем синтеза белка филаггрина и регулировки пролиферации главных клеток – кератиноцитов. Сохранение защитных свойств предотвращает проникновение внешних аллергенов в эпидермис. Также витамин D стимулирует выработку антимикробных пептидов. Это короткие цепочки аминокислот, которые повышают антимикробную активность при воспалительных заболеваниях кожи. Все это помогает понять, почему состояние больных атопическим дерматитом всегда улучшается с увеличением солнечных дней в году. Ультрафиолет В-спектра увеличивает содержание витамина D в сыворотке крови, что и вызывает заметное клиническое улучшение.
Лечение атопического дерматита ультрафиолетом основано и на других терапевтических эффектах. Было обнаружено, что тот же витамина D оказывает не только внешнее защитное воздействие на эпидермис, но и обладает иммуномодулирующим действием. Это является незаменимым свойством при любых аутоиммунных болезнях кожи, включая псориаз, парапсориаз, витилиго и грибовидный микоз. Поэтому в терапии этих патологий лечение ультрафиолетом В-спектра 311 нм считается методом первого выбора. Эпидемиологические и клинические исследования подтвердили, что и при нейродермите это играет ведущую роль. Однако выработать тактику лечения АтД только витамином D довольно сложно. Как определить его точную дозировку? В связи с этим основная терапевтическая роль отводится УФБ-ультрафиолету, который его синтезирует. Кроме этого, фототерапия запускает и другие фотобиологические реакции. В частности, процесс контролируемой гибели патогенных клеток (апоптоз), активизацию натуральных киллеров и регуляторных иммунных белков (цитокинов).
Виды фототерапии атопического дерматита
Сегодня при выборе метода лечения ультрафиолетом руководствуются следующими критериями: высокий терапевтический эффект, максимальная безопасность, минимальный риск быстрых и отсроченных последствий, комфортность проведения сеансов, доступность методики и оборудования (УФ-облучателей), возможность лечения в домашних условиях.
1) ПУВА-терапия атопического дерматита
Метод основан на взаимодействии длинноволновых лучей А-спектра (320-400 нм) и препарата-фотосенсибилизатора, усиливающего восприимчивость кожи к ультрафиолету. Эта комбинированная методика называется еще фотохимиотерапией. Проводятся процедуры в медицинских кабинках или ПУВА-ваннах с регулярностью 3-4 раза в неделю. Эффект наступает довольно быстро: уже через несколько дней уменьшаются высыпания и шелушение. Но врачи стали прибегать к этому методу только в сложных и запущенных случаях. Все дело – в его опасных побочных реакциях. Самыми ранними последствиями становятся рвота и тошнота в ответ на прием препаратов, а также сильные эритемы и даже пузыри на коже. Наибольшую опасность представляют отсроченные последствия: гиперпигментация и раннее фотостарение, риск развития рака кожи и повреждения сетчатки глаз. ПУВА-терапия атопического дерматита может быть рекомендована на тяжелых стадиях при большой площади поражения кожи. При легкой и средней степени распространения воспаления общее облучение тела не проводится.
2) Селективная фототерапия атопического дерматита
СФТ– более безопасная методика лечения хронических дерматозов с использованием широких средневолновых лучей В-спектра (280-320 нм) без приема препаратов. Как и ПУВА, проводится в условиях клиники на стационарном оборудовании. Но лучи проникают только до самого плотного слоя эпидермиса, не разрушая его структуры и не вызывая отсроченных последствий. Процедуры можно проводить даже детям от 7 лет. По этим причинам наибольший интерес у современных дерматологов и физиотерапевтов вызывают возможности именно УФБ-фототерапии. Общие механизмы действия лучей В-спектра на кожу уже описаны выше, а из специфических важно уточнить один принципиальный момент – диапазон облучения. Селективная фототерапия атопического дерматита проводится с использованием широких лучей, среди которых есть и эритемоообразующие. Это коротковолновой ультрафиолет (280 нм), который и вызывает покраснения и ожоги. Исключить их из диапазона средневолнового излучения позволяет метод узкополосной фототерапии с пиком волны на 311 нанометров.
3) Фототерапия атопического дерматита 311 нм
Экспериментальным путем было обнаружено, что процессу быстрого достижения клинического эффекта «мешают» широкий спектр лучей и их эритемогенная составляющая. В конце 1980-х годов голландская компания Philips представила ультрафиолетовые лампы Narrow-band UVB 311 nm, продемонстрировавшие наибольший лечебный результат при минимальных побочных реакциях. Впоследствии метод лечения кожных заболеваний получил название узкополосная фототерапия 311 нанометров. С течением времени стала вытеснять селективную фототерапию и конкурировать с ПУВА. Исследования подтвердили, что при лечении атопического дерматита и других заболеваний ультрафиолет 311 нм обладает более выраженным действием на иммунный ответ клеток, чем широкополосное УФБ-излучение. При схожей терапевтической эффективности с ПУВА не вызывает иных побочек, кроме быстропроходящих покраснений. В России успешный опыт зарубежных коллег начали перенимать не сразу, но уже более 10 лет метод активно практикуется. На смену габаритным установкам пришли переносные приборы.
Возможности сочетания медикаментов и ультрафиолета 311 нм
При средней и тяжелой стадии практикуется лечение атопического дерматита ультрафиолетом и медикаментами. Так, проводились сеансы УФБ-облучения 311 нанометров с применением противоаллергических средств 2 поколения (в данном случае – Кестина) и гормонального противовоспалительного крема (Фуцикорт, Фуцидин). Исследовалась группа из 30 больных молодого возраста с классической формой запущенного нейродермита. Лечились по комбинированной схеме в течение 14 дней. Согласно полученным данным, выраженный терапевтический эффект составил 83%, значительное улучшение наблюдалось у 10%, незначительное – у 7%. Напомним, что речь идет о среднетяжелой стадии, поэтому это очень высокий показатель. Проводилось и множество других исследований с сочетанием медикаментозного лечения атопического дерматита и ультрафиолета 311 нм. Отмечалась хорошая переносимость с минимумом побочек. На легкой стадии эффект достигал 95%!
Домашняя ультрафиолетовая терапия атопического дерматита
Судя по опросам пациентов, главными сдерживающими факторами для начала лечения являются высокая стоимость услуг в клинике и нежелание (сложность, невозможность) ходить на сеансы несколько раз в неделю. Узкополосная фототерапия 311 нм – единственный метод, допущенный для самостоятельного домашнего лечения. В первую очередь его оценили больные псориазом, которые подтвердили высокую удовлетворенность и меньшее бремя лечения по сравнению с сеансами в медцентре. Причем при соблюдении правил облучения эффективность та же, что и в клинике! Это означает, что можно купить УФ-облучатель, составить план лечения с врачом и проводить его дома. Важно соблюдать осторожность – в частности, надевать защитные очки, не превышать времени облучения и при появлении покраснений сокращать продолжительность сеанса. Все это указано в инструкции к прибору.
В России свободно продаются сертифицированные УФ-облучатели для кожи собственного производства Хронос. Оснащаются только оригинальными лампами Philips 311 нанометров. Приборы недорогие, надежные и многократно проверенные в лечении АтД, псориаза, парапсориаза, витилиго, себорейного дерматита, экземы, отрубевидного лишая и очаговой алопеции. При большом распространении воспаления помогут стационарные облучатели Ультрамиг-311. Их можно ставить на стол или на пол и подключать к электросети 220В. При характерной локализации атопического дерматита (подколеннные и локтевые сгибы) удобнее пользоваться ручными облучателями-расческами Ультрамиг-311Р. Их держат в руке и самостоятельно направляют на воспаленные области. Облучатели доступны для заказа из любого региона России с бесплатной доставкой. К приборам прилагаются очки и инструкция.
