Фотохимиотерапия и фототерапия при грибовидном микозе

Фотохимиотерапия и фототерапия при грибовидном микозе. Симптомы и стадии заболевания. Принципы лечения грибовидного микоза. Местная терапия. Фотохимиотерапия (ПУВА): эффективность и побочные эффекты. Фототерапия грибовидного микоза облучателями 311 нанометров

Грибовидный микоз (ГМ) является самой распространенной формой Т-клеточной лимфомы кожи. Впервые об этом заболевании заговорили французские дерматологи еще в 19-м веке. За последние годы стал фиксироваться рост заболеваемости ГМ в мире и в России. Обычно диагностируется у людей старше 55-60 лет, причем в два раза чаще – у мужчин. Причины развития до конца не выяснены. Предполагают, что в патогенезе задействованы различные механизмы, вызывающие деление и трансформацию мелких Т-лимфоцитов. При атипичном перерождении начинается их активная миграция в верхние слои эпидермиса. Формируется опухоль лимфоидной ткани, а первичный очаг проявляется на коже закрытых участков тела. Предугадать или предотвратить его появление невозможно, так как этиология неизвестна.

Классическая форма грибовидного микоза отличается поэтапным развитием и очень медленным прогрессированием. Больных поначалу беспокоят только пятна на теле, которые могут не сопровождаться иными симптомами. По мере развития заболевания усиливается зуд и начинается превращение пятен в бляшки, а затем и в характерные грибовидные опухоли. Принципы терапии, как и прогнозы выживаемости, на разных стадиях заметно отличаются. Первоначальные кожные элементы могут самопроизвольно разрешаться или не увеличиваться (не множиться), повышая шансы на долгую жизнь больных. Но это болезнь с онкологическим потенциалом, поэтому нельзя оставлять ее без постоянного контроля и грамотного лечения. Особое значение приобретает немедикаментозная фотохимиотерапия и фототерапия кожи.

Симптомы и стадии грибовидного микоза

На самом раннем этапе проявляется красноватыми пятнами, похожими на другие заболевания кожи – в частности, на крупнобляшечный парапсориаз. Ранняя диагностика осложняется, но допускается выжидательная тактика без специфического лечения. Явные симптомы становятся заметны только на первой стадии. Переход в следующую может продолжаться довольно долго, иногда – годами. Это вялотекущее заболевание, с которым человек на 1-2 стадиях может жить 10 и более лет. Но по мере прогрессирования процесса ухудшается состояние больного и вдвое сокращается прогнозируемая продолжительность жизни. В связи с этим стадия грибовидного микоза имеет принципиальное значение для пациента и для выбора методов терапии. Различают три этапа развития заболевания с характерными кожными проявлениями:

1) Эритематозная. Эту стадию еще называют пятнистой, так как главным симптомом становятся розовато-красные или коричневатые пятна разного размера. Имеют четкие края, но располагаются несимметрично. Типичная локализация – грудь, живот, подмышечные области, пах, внутренняя часть бедер и плеч. Со временем их количество увеличивается. Хотя кожные проявления очевидны, но их сложно однозначно идентифицировать. Похожие проявления бывают при парапсориазе, красном плоском лишае и других хронических заболеваниях кожи. На данном этапе проводится наружное лечение кожи мазями, кремами и ультрафиолетом.

2) Бляшечная. На этой стадии грибовидного микоза появляются округлые инфильтрированные бляшки с неровными очертаниями. Имеют разные размеры и окраску – от темно-красной до синюшной. Поверхность плотная, бывает гладкой или шелушащейся с бугорками. Растут они неравномерно с образованием дугообразных очагов. Разрешаются тоже неодинаково и медленно, оставляя участки пигментации. Формирование бляшек часто сопровождается мучительным зудом, с которым сложно справиться. На бляшечной стадии, помимо лечения мазями, проводят облучение кожи ультрафиолетом – фотохимиотерапию и фототерапию.

3) Опухолевая. Самая сложная с точки зрения терапии стадия ГМ, когда происходит трансформация кожных элементов в опухолевые. Основными проявлениями становятся довольно крупные новообразования. Их размер может доходить до 10-15 и более сантиметров. Имеют округлую форму и желтовато-красный или фиолетовый оттенок. Внешне напоминают шляпки грибов, что и дало название этой форме Т-клеточной лимфомы. На прогрессирование процесса указывают появление язв на коже и поражение лимфоузлов. На опухолевой стадии проводится более радикальная терапия, так как наружное лечение и УФО уже неэффективны.

О легком течении заболевания говорят при охвате до 10% площади кожного покрова, о среднем – при более 10% площади, а о тяжелом – при обнаружении более одной опухоли с поражением лимфоузлов. Симптомы грибовидного микоза на разных стадиях могут отличаться вариабельностью и развиваться на фоне других проявлений. Например, на начальных этапах возможно одновременное прогрессирование одних высыпаний и регрессирование других, появление пятнистой пигментации и участков атрофии кожи на месте разрешения пятен (бляшек). Интенсивность кожного зуда как одного из типичных симптомов ГМ тоже может варьироваться от слабого до нестерпимого. При опухолевой стадии появляются и другие признаки, указывающие на распространение процесса. Помимо увеличения лимфоузлов в области паха, бедер и подмышек, повышается температура и усиливается ночная потливость.

Принципы лечения грибовидного микоза

При Т-клеточных лимфомах врачи придерживаются нескольких правил. Первое: на начальном этапе заболевания ограничиваются местным воздействием или фототерапией. Для усиления эффекта можно использовать их в комбинации. Здесь главной целью становится нормализация состояния кожи лечебными мазями и/или облучением ультрафиолетом. Во избежание инфицирования проводится антибактериальная терапия, а для ослабления сильного зуда – антигистаминная. Второе: назначают системные препараты для лечения грибовидного микоза только на более поздних стадиях и без необходимости не воздействуют на собственный иммунный ответ. Это касается длительного приема глюкокортикостероидов. При эритематозной форме они действительно позволяют ослаблять симптомы, поэтому входят в базовую терапию. Но их частое применение вызывает побочные эффекты и может даже осложнить дальнейшее проведение химиотерапии. Подход к иммунотерапии должен быть максимально обоснованным. Если контроль над прогрессированием болезни утрачен, то ее проведение лучше прекратить.

Третье: при неэффективности всех перечисленных методов прибегают к химиотерапии или таргетной терапии. Это должно практиковаться на поздней (опухолевой) стадии, но не раньше! Врачи обратили внимание на то, что на ранних этапах лечение грибовидного микоза химиотерапией приводит к прогрессированию заболевания. Речь идет про полихимиотерапию, часто назначаемую при Т-клеточных лимфомах кожи. В отличие от монохимиотерапии, в этом случае одновременно применяется нескольких препаратов-цитостатиков. Наращивать противоопухолевое воздействие нужно постепенно и только после оценки эффективности других способов лечения. Это общие принципы, но всегда возможен их пересмотр в связи с разным протеканием или проявлением этого заболевания. Но на всех этапах его развития важно нормализовать ночной сон, стабилизировать субъективные ощущения (ослабить кожный зуд) и обеспечить приемлемый уровень качества жизни. Нужно оказывать и психологическую помощь больным, которых факт неизлечимости заболевания повергает в шок и депрессию.

Местное лечение грибовидного микоза

Как уже говорилось, системные медикаменты и химиотерапия проводятся на поздних стадиях Т-клеточных лимфом. Являются исключительно прерогативой врачей и не допускают самостоятельного выбора или применения лекарств пациентом. Но есть два метода, практикуемые на ранних этапах и позволяющие лечить грибовидный микоз дома. Это лечебные мази (кремы) и узкополосная физиотерапия, которую рассмотрим ниже. Начнем с наружных средств, являющихся методом первого выбора на эритематозной стадии ГМ. Большинство больных жалуется на кожный зуд на разных этапах заболевания, поэтому можно использовать антигистаминные средства наружного действия. Для лечения грибовидного микоза с ограниченными кожными поражениями основными являются местные топические кортикостероиды высокой степени активности (бетаметазон, мометазон, метилпреднизолон). При парапсориазе и ГМ применяют также бексаротен гель из подкласса ретиноидов. В большинстве проводимых исследований эффективности УФ-облучения больные до этого проходили и местную терапию стероидами и ретиноидами. В любом случае при этом кожном заболевании проведение такой комплексной терапии требует контроля лечащего врача.

Физиотерапия при грибовидном микозе

При хронических заболеваниях кожи широко практикуются немедикаментозные методы. Это более безопасно с точки зрения побочных последствий и подходит для большинства пациентов. Курсы могут проводиться многократно, что является принципиальным преимуществом при затяжных заболеваниях, которые длятся годами. Но при Т-клеточных лимфомах нужно применять только проверенные физиотерапевтические методы, ведь речь идет о болезни со злокачественным развитием. То, что назначается при других заболеваниях, здесь может не оказать никакого эффекта и даже навредить. В лечении грибовидного микоза используют два направления – фотохимиотерапию (ПУВА) и узкополосную фототерапию. Оба основаны на курсовом облучении кожи ультрафиолетовыми лампами, излучающими конкретный спектр и длину. Но первый метод предполагает комбинацию UVA-облучения с приемом препарата, а второй – UVB-облучение в чистом виде на пике 311 нм. Отличаются по месту и способу проведения, по эффективности и безопасности при многократных процедурах.

Фотохимиотерапия грибовидного микоза

Этот метод больше известен как ПУВА-терапия и применяется при обширных неинфекционных поражениях кожи. Сам принцип лечения ультрафиолетом в том, что он воздействует на ДНК, тормозя избыточное деление патологических клеток. При фотохимиотерапии проводится облучение кожи длинным UVA-диапазоном (320-400 нм) с предварительным приемом препарата-фотосенсибилизатора. До процедуры облучения пациент принимает лекарство, чтобы усилить восприимчивость кожи к УФ-лучам. Фотосенсибилизатор образует активные формы кислорода, которые повреждают мембраны клеток и приводят к программируемой гибели (апоптозу) Т-лимфоцитов. Доза лекарства определяется в зависимости от массы тела пациента. Препарат токсичный и часто вызывает тошноту и рвоту. В клиниках, где есть такая возможность, проводят сеансы в ПУВА-ванне с растворением фотосенсибилизатора в воде. В других медучреждениях облучение выполняется в стационарных кабинках с установленными по периметру лампами UVA-спектра. Кабины имеют систему вентиляции и внутреннее освещение. Снаружи расположены электронный блок управления и экран, с помощью которых задаются нужные параметры. В памяти компьютера есть готовые программы для процедур.

Фотохимиотерапия при грибовидном микозе проводится на доопухолевой стадии и демонстрирует хорошие результаты при легком и среднем течении заболевания. Предполагает УФ-воздействие на весь кожный покров, а не локально на очаги поражения. Проводятся процедуры 3-4 раза в неделю с постепенным увеличением дозы (времени) облучения. В среднем курс состоит из 15-20 сеансов. Ученым пока сложно определить самый оптимальный режим для получения максимального результата. В ходе одного исследования не было обнаружено заметной корреляционной связи между общим числом процедур ПУВА и их эффективностью. А вот в отношении узкополосной фототерапии такая связь есть, поэтому специалисты рекомендуют проводить больше 20-25 процедур UVB-облучения 311 нм. Но в целом ПУВА-терапия считается эффективным методом лечения хронических заболеваний кожи. После завершения курса в 90-95% случаев отмечается регресс большинства пятен (бляшек). Иногда остаются отдельные элементы, устойчивые к УФ-лучам. Могут не представлять опасности, но есть вариант воздействовать на них гормональными мазями.

Было проведено крупное исследование УФ-лечения 500 больных, у большинства из которых была ранняя стадия грибовидного микоза. Полная ремиссия была достигнута у 73% из них, частичная – у 18%. Средняя продолжительность ремиссии составила 33 месяца. Но у 7-8% наблюдались нежелательные последствия от фотохимиотерапии. У этого метода есть ряд недостатков. Во-первых, прием препарата вызывает быстрые побочные эффекты со стороны ЖКТ. Для многих пациентов это становится большой проблемой. Остается выбирать дорогостоящие процедуры в ПУВА-ваннах. Во-вторых, нужно посещать медучреждение по графику, что не всегда удобно для работающих людей. В-третьих, требуется повторение курсов. А с учетом того, что грибовидный микоз может развиваться годами, то таких курсов будет множество. Исследования показали, что после многочисленных процедур возникают отсроченные побочки ПУВА-терапии. Чаще всего развиваются раннее фотостарение, атрофия и гиперпигментация. Но самая большая опасность в том, что повышается риск развития рака кожи. Все эти эффекты накопительные, но их важно учитывать при многократных курсах.

Узкополосная фототерапия грибовидного микоза

Появление средневолновой терапии UVB-лампами с пиком излучения 311 нм произвело революцию в физиотерапевтическом лечении кожных заболеваний. Этот метод появился позже фотохимиотерапии, но стал не просто ее эффективной и безопасной альтернативой, но и самостоятельным направлением в лечении хронических дерматозов. На данный момент узкополосная фототерапия 311 нм используется во всем мире при псориазе, парапсориазе, витилиго, экземе, нейродермите, разноцветном лишае, очаговой алопеции и грибовидном микозе. Выполняется облучение не в кабинках, а с помощью настольных (напольных) или ручных облучателей. Для сравнения результатов ПУВА-терапии и фототерапии исследовались 250 больных на ранней стадии. После курса UVB-облучения 311 нм полная ремиссия наблюдалась у более чем 60%, частичная – у 30%. Средняя продолжительность периода без обострений составила более 15 месяцев. Если вспомнить приведенные выше цифры, то при фотохимиотерапии число достигших полного регресса высыпаний чуть выше, а ремиссия длится дольше. Но в целом статистика общего ответа в группах больных почти одинаковая. Эффективность фототерапии 311 нм составляет 85-90%, что является высоким показателем.

На небольшую разницу в цифрах ориентироваться не стоит. Ведь с точки зрения безопасности узкополосная фототерапия дерматозов остается золотым стандартом! Первое: UVB-облучение не требует приема токсичного препарата, так как сам средневолновый спектр энергетически сильнее, чем длинноволновый. Это позволяет больным, которые в силу разных причин не могут принимать фотосенсибилизатор, проходить лечение ультрафиолетом. Второе: проводится направленное облучение очагов поражения, а не всего тела. Это минимизирует последствия для здоровой кожи и организма в целом. Третье: после UVB-облучения 311 нм у пациентов гораздо меньше побочных эффектов. В основном это только эритема – локальное проходящее покраснение кожи в месте УФ-воздействия. Возможны зуд и жжение, но только если превысить дозу (время) облучения. Если эритема стала сильнее и появились признаки ожога, то нужно сократить продолжительность сеансов. Четвертое: многолетние наблюдения за больными, прошедшими сотни процедур узкополосной фототерапии, не выявили ни признаков атрофии кожи, ни повышенного риска рака! Пятое: благодаря многократно проверенной безопасности этого метода можно проводить лечение ультрафиолетом дома. Для самостоятельной фототерапии есть медтехника, которую можно свободно приобрести у производителей.

Лечение грибовидного микоза облучателями 311 нм

Перед началом процедур обязательна консультация и одобрение лечащего врача, который контролирует протекание заболевания. Наилучшие результаты узкополосная фототерапия демонстрирует на первой эритематозной стадии с ограниченным числом воспалительных элементов. Поверхностные пятна хорошо поддаются УФ-воздействию, что позволяет добиться их регресса спустя 6-8 недель. Исследования показали, что лечение грибовидного микоза ультрафиолетом 311 нм эффективно и на бляшечной стадии с охватом до 10% кожного покрова. Таким образом, вплоть до развития опухоли и поражения лимфоузлов допускается проведение курсов UVB-облучения. Желательно начинать терапию как можно раньше уже на первой стадии, так как это существенно повышает шансы замедлить патологический процесс. До начала курса нужно объективно оценить состояние кожи вместе с лечащим врачом и затем сравнить результат. Прерывать лечение мазями или лекарствами на это время не требуется.

Для воздействия на единичные пятна и бляшки можно заказать ультрафиолетовый облучатель Ультрамиг-311Р (расческу) собственного производства Хронос. Это сертифицированный российский прибор для домашней фототерапии псориаза, парапсориаза, витилиго, атопического и себорейного дерматита, экземы, разноцветного лишая, гнездной алопеции и грибовидного микоза. При расположении пятен на груди и животе можно направлять лампу непосредственно на очаги поражения. Ориентировочное время воздействия указано в инструкции к облучателю Ультрамиг-311Р, которую следует предварительно изучить. В комплект входят и защитные очки, которые обязательно нужно надевать во время процедур. Если пятна или бляшки расположены так, что на них неудобно воздействовать ручной УФ-расческой, то лучше выбрать стационарный облучатель Ультрамиг-311. Прибор можно поставить на стол и облучать зоны на спине, на боку и в других местах, до которых сложно дотянуться. Предлагается облучатель Ультрамиг-311 и для кабинетов физиотерапии. На сайте Хронос медтехника продается по цене производителя и с доставкой во все регионы России.