.webp "Хронос")
Эффективное лечение псориаза по стадиям. Терапевтические средства при обострениях. Лечение псориаза в статичной и регрессирующей стадии. Негормональные мази и УФ-облучение кожи 311 нанометров. Медикаментозное лечение тяжелой формы с обширным поражением
Эффективное лечение псориаза остается одной из самых сложных задач для дерматологов. Хотя это кожное заболевание известно с древнейших времен, но полностью излечить его не удается. Характеризуется частыми рецидивами, связанными с сезонами года, повреждением кожи, стрессовыми факторами, приемом некоторых лекарств и другими причинами. Это затяжной хронический дерматоз неясной этиологии, проявляемый локальным покраснением кожи и высыпаниями в виде сухих шелушащихся папул (узелков). Его еще называют чешуйчатым лишаем. Очаги поражения имеют тенденцию к увеличению, сопровождаются зудом и образованием бляшек, доставляя физический и психологический дискомфорт. Их частой локализацией становятся кисти и ладони, волосистая часть головы, задняя часть шея, область ушных раковин, а также складки кожи, поясничная часть, колени, стопы и подошвы.
Вне зависимости от локализации лечение псориаза рутинно проводится по схожей схеме проверенными средствами. Но выбор конкретных методов и препаратов зависит от стадии и распространенности процесса. На каждом этапе его развития необходимы свои методики и препараты направленного действия, которые помогают ослабить симптомы и достичь длительной ремиссии. При обострениях необходимо быстро остановить воспаление и предотвратить дальнейшее ухудшение состояния кожи. Здесь на помощь приходят гормональные и другие сильные средства. При ослаблении и затухании процесса применяют более щадящие немедикаментозные методики, которые позволяют закрепить результат без побочных эффектов. А при тяжелых формах требуется системная лекарственная терапия. На разных стадиях практикуется комплексный подход с сочетанием нескольких методик.
Лечение псориаза при обострении и прогрессировании
Для контроля и затормаживания воспалительного процесса применяют несколько групп лекарственных средств. В зависимости от локализации и распространения высыпаний назначают: глюкокортикостероиды, аналоги витаминов (D и А) и ингибиторы кальциневрина. При легкой и средней степени можно ограничиться наружной терапией без приема препаратов. На стадии обострения обычно используют сильнодействующие лечебные мази и кремы.
Глюкокортикостероиды (ГКС)
Это мощные иммунодепрессанты и регуляторы воспаления, которые больше полувека входят в схему терапии псориаза и других хронических заболеваний кожи. Они становятся первой помощью при дебюте и рецидивах истинной экземы, атопического дерматита, красного плоского лишая. ГКС имеют разную степень биологической активности: слабую, среднюю и сильную. При резком обострении заболеваний обычно начинают с высоких дозировок или сильных кортикостероидов. Это Триамцинолона ацетонид, Гидрокортизона бутират, Бетаметазона валерат, Метилпреднизолона ацепонат, Мометазон. Наносят их тонким слоем дважды в сутки 7-10 дней. По мере стихания процесса дозу уменьшают или переходят на слабые. К ним относятся мази на основе Преднизолона и Гидрокортизона ацетата.
Воздействуют ГКС на целый ряд иммунных клеток: макрофаги, моноциты, Т- и В-лимфоциты. Их противовоспалительный эффект обусловлен угнетением выработки физиологически активных веществ, органических соединений и провокаторов воспаления (цитокинов). Однако действуют они в комплексе, то есть не избирательно на отдельные группы клеток. Во многом именно это становится причиной негативных последствий от длительного применения ГКС. В большей степени это проявляется при приеме таблеток внутрь. Наружное гормональное лечение псориаза не вызывает таких выраженных побочек, но использовать мази нужно строго по назначению врача и не превышать длительность курса. Иначе локально проявятся такие побочные эффекты, как атрофия кожи, появление сосудистых звездочек, акне и растяжек.
Синтетические аналоги витаминов
Аналогом активной формы витамина D3 является кальципотриол. Его содержит, в частности, антипсориатическая мазь Дайвонекс. Назначают ее при умеренной степени хронического воспаления. Регулирует обменные процессы в клетках пораженной кожи и синтез кератиноцитов верхнего слоя. Это вещество практически не проникает в кровоток, что снижает риск побочного действия. Эффект от наружной терапии наступает в течение 2 недель. Ускорить его позволяет сочетание кальципотриола с глюкокортикостероидами. Мазь может применяться и вместе с курсом лечения псориаза ультрафиолетом. Однако нежелательно наносить ее на обширные участки. Кроме этого, на лице и в складках кожи может вызывать раздражение.
Синтетические аналоги витамина А – это ретиноиды. Как и кальципотриол, применяются в лечении псориаза не один десяток лет. Помогают регулировать избыточное деление клеток-кератиноцитов и образование бляшек. Чаще всего врачи назначают Ацитретин. Это дерматотропное противовоспалительное средство 2 поколения, предназначенное для перорального приема. Для наружной терапии предлагают ретиноиды 3 поколения – например, гель Тазаротен. Подходит как для кожи тела, так и волосистой части головы. Но наносить его следует на ограниченные участки. После применения ретиноидов нередко возникают жжение, покраснения (эритемы) и сухость кожи. Для устранения последней их сочетают с вазелином.
Ингибиторы кальциневрина
Кальциневрин – это белковая молекула, опосредованно участвующая в синтезе инициаторов воспаления (цитокинов). Подавление или блокирование ее активности, то есть ингибирование, оказывает противовоспалительный эффект. К этой группе относятся Такролимус и Пимекролимус. Первый является активным веществом мази Протопик, а второй – крема Элидел. Оба наружных средства используют в местном лечении бляшечного псориаза для ослабления его симптомов. Показаны для кратковременной терапии при легкой и средней форме заболевания. Ингибиторы кальциневрина считаются лучшей альтернативой мощным глюкокортикостеродам. Это тоже иммунодепрессанты, но действуют они более щадяще.
Такролимус и Пимекролимус не подавляют выработку коллагена и, соответственно, не вызывают атрофии кожи. Благодаря этому их можно наносить на лицо. Назначаются также при рецидивах атопического дерматита и экземы. Ряд исследований показал, что Протопик действует активнее, чем Элидел, за счет лучшего проникновения в клетки кожи. Иногда после его нанесения возникает раздражение, но это проходит самостоятельно. С другой стороны, крем Элидел можно наносить и маленьким детям до года. К примеру, атопический дерматит часто проявляется в детском возрасте, поэтому это важное преимущество. Выбор этих средств индивидуален. Частота проходящих нежелательных эффектов у них почти одинаковая.
Лечение псориаза в статичной и регрессирующей стадии
На этом этапе кожное заболевание никуда не исчезает, что хорошо знают сами больные. Но воспаление стихает, пораженная кожа начинает постепенно бледнеть, а зуд и шелушение ослабевают. Это период ремиссии, наступающий после эффективного лечения псориаза на острой стадии. Его необходимо продлить, ведь возможен внезапный рецидив и усиление симптомов. В этом помогают поддерживающие терапевтические меры, проводимые в рамках наружной терапии и фототерапии кожи (курсового УФ-облучения). Могут применяться и на подострой стадии, когда только начинаются первые признаки обострения дерматоза.
Немедикаментозное лечение псориаза
Мази-эмоленты и кератолитики
Это категория восстанавливающих средств, обладающих увлажняющими и отшелушивающими свойствами. Прямого действия на воспаление не оказывают, но способствуют восстановлению поврежденного рогового слоя кожи. Для больных псориазом применение этих средств рекомендовано на постоянной основе. Их можно наносить самостоятельно или вместе с лекарственными мазями, если их компоненты не противодействуют друг друга. Например, с гормональными мазями (кортикостероидами) можно использовать наружные средства с церамидами. Это жироподобные вещества, входящие в состав верхнего слоя эпидермиса. Помогают восстанавливать кожу и снимать нежелательные последствия от сильных гормональных мазей. Но чаще всего применяют средства с салициловой или молочной кислотой. Для усиления действия первого компонента в них меньше, а второго – больше. Популярной мазью является и серно-салициловая, дополнительно обладающая противомикробным действием. К рекомендованным средствам долгое время относились и терапевтические смолы – в частности, на основе каменноугольного дегтя. Их применяют и сейчас, но чаще в комплексе с другими или меняют их на средства с витамином D3.
Фитокремы на натуральной основе
Эффективность домашнего лечения псориаза растворами и масками не доказана. Можно не соблюсти нужную дозировку или использовать растение, которое вызовет зуд и жжение. Лучше выбирать готовые фитокремы со сбалансированным составом. Например, российское средство Витапсор. В его состав входят чистотел, календула, череда, зверобой, почки сосны, шиповника и целый перечень других полезных веществ. Присутствие среди них ланолина и пчелиного воска смягчает кожу и помогает воздействовать на псориатические бляшки. Растительные компоненты обеспечивают питание и доставку витаминов, а жировые соединения способствуют восстановлению водно-липидного слоя. Средство натуральное негормональное, поэтому его можно использовать в течение 3-4 месяцев. Однако не рекомендуется наносить его на трещины или раны! К фитокремам относится и Антипсориаз. Его состав на 80% состоит из растительных экстрактов, а остальная часть – это льняное масло, пчелиный воск, вазелин. Выпускается в нескольких вариациях, включая также фитогели, бальзамы и маски для тела и волосистой части головы. Можно найти и другие растительные составы для местной терапии.
Лечебные средства с солидолом
Помимо фитопродуктов, к негормональным относятся кремы на основе солидола – Карталин и Акрустал. Первый был разработан больше 20 лет назад и успешно прошел клинические испытания. Создан на основе биологически активных веществ, полученных из череды, ромашки, лавандового и эвкалиптового масла, пчелиного меда. Применяется Карталин в комплексном лечении псориаза. Рекомендуется наносить его 1-2 раза в день на пораженные участки без втирания и наложения повязки. На лице нужно использовать с осторожностью. Эффект начинает проявляться спустя 10-14 дней. На месте псориатических бляшек остаются пятна, но ежедневное нанесение мази должно продолжаться. Курс – от 2-3 месяцев, прерывать который не следует. Нежелательно применение Карталина одновременно с гормональными мазями и ультрафиолетовым облучением кожи! Отзывы больных в целом положительные, но некоторым из них крем или не помог, или перестал действовать при повторных курсах. При легкой и средней степени поражения кожи применяют и негормональный крем Акрустал. Помимо солидола, в его состав входят экстракт алоэ, масла эвкалипта, облепихи и кеда, масляный экстракт ромашки, календулы. Применяется на статичной или подострой стадии.
Ультрафиолетовое облучение кожи при псориазе
Фототерапия относится к приоритетным физиотерапевтическим методам при лечении хронических воспалительных дерматозов. Одной из главных причин чешуйчатого лишая считают аутоиммунные нарушения. Вследствие генетических мутаций или приобретенных сбоев возникает гиперактивация иммунной системы. Ее клетки начинают вырабатывать чрезмерное количество провоспалительных молекул (цитокинов). В ответ на это главные клетки эпидермиса (кератиноциты) начинают активно делиться, что вызывает шелушение. Это тоже привлекает внимание иммунной системы, которая начинает вырабатывать все больше клеток. Получается замкнутый круг, который вызывает усиление воспаления и формирование псориатических бляшек. Ультрафиолет обладает иммуносупрессивным действием, то есть подавляет активность местного иммунитета. Плюс ко всему, оказывает противовоспалительное и регенерирующее действие на кожу. Именно на этом основан лечебный эффект фототерапии. При большой площади поражения прибегают к ПУВА-методу: сочетанию длинного UVA-облучения с приемом усиливающего препарата. При тяжелой форме облучается все тело, включая и здоровую кожу. Метод действенный, но при длительных или повторных курсах вызывает побочные эффекты. Развивается атрофия кожи и повышается риск новообразований.
Стандартом высокой эффективности в сочетании с безопасностью дерматологи признали узкополосную фототерапию. Это облучение средневолновыми UVB-лучами на пике волны 311 нанометров. В лечении неосложненного псориаза может использоваться и как монометод. Были проведены сотни независимых исследований. Их результаты доказали выраженное терапевтическое действие узкого UVB-облучения и отсутствие необратимых последствий даже после многократных курсов. Метод успешно практикуется более 40 лет как за рубежом, так и в России. Основное преимущество в том, что облучение выполняется направленно только на очаги поражения. UVB-лучи не нуждаются в усилении токсичными препаратами, не вызывают фотостарения и рака. Соблюдая время воздействия и защищая открытые участки кожи кремом, можно минимизировать УФ-воздействие на здоровый эпидермис. Появление местных покраснений (эритем) относится к временным явлениям и проходит самостоятельно. Еще одно важное преимущество – это возможность эффективно лечить псориаз дома. Если купить ультрафиолетовые облучатели-расчески Ультрамиг-311Р производства Хронос, то можно проводить курсы самостоятельно. Это позволит уменьшить размер бляшек и активность шелушения, ослабить все другие симптомы (включая зуд) и надолго продлить ремиссию.
Лечение тяжелого псориаза с обширным поражением
В данном случае стадия патологического процесса (острая, статичная) не играет ключевой роли. Необходима длительная системная терапия, чтобы избежать эритродермии – поражения больше 70% площади тела. Наружную терапия можно продолжать, но наносить мази и кремы на большую площадь неэффективно и нецелесообразно. Приоритетным методом становится медикаментозное лечение псориаза таблетками или инъекциями. Самостоятельный выбор и прием лекарств иммуносупрессивного действия опасен для здоровья! Примеры и описания всех терапевтических средств в этой статье приведены исключительно для ознакомления.
Глюкокортикостероиды и ретиноиды
К назначению гормональных препаратов перорально или внутримышечно врачи относятся с осторожностью. В большинстве случаев ограничиваются наружным лечением псориаза мазями. Но при не восприимчивости к другим методам терапии и тяжелом течении воспаления дерматологи могут рекомендовать, например, прием Дексаметазона, Преднизолона или Триамцинолона. Курс продолжается 1-2 недели. Если имеются локальные изолированные поражения, то прибегают к инъекциям ГКС. Если поражение обширное, то больным прописывают таблетки с постепенным снижением дозы. Глюкокортикостероиды имеют эффект отмены, когда после резкого прекращения приема начинается обострение воспаления. При средней или тяжелой форме дерматозов проводят и терапию пероральными ретиноидами, то есть производными и аналогами витамина А. Самый популярный препарат уже упоминался – это Ацитретин, но назначают и Изотретиноин. Демонстрируют хороший результат при генерализованной пустулезной форме заболевания. Ретиноиды можно принимать вместе с проведением фототерапии (УФ-облучения), что повышает эффективность лечения псориаза.
Иммунодепрессанты и цитостатики
К хорошо известным иммунодепрессивным средствам относится Циклоспорин. Обладает способностью ингибировать кальциневрин, но подавляет чрезмерную активность и других иммунных клеток. Позволяя бороться с воспалением кожи, не вызывает необратимых нарушений и не влияет на другие клетки, как глюкокортикостероиды. После снижения его дозировки или прекращения приема работа иммунной системы восстанавливается. Назначается Циклоспорин при обострении дерматозов, когда прием препаратов с ГКС нежелателен. Эффект от курсового приема достигается в течение 2-3 месяцев. После лечения псориаза на острой стадии можно продолжать принимать это лекарство в малой дозировке еще в течение года. Но терапия должна проходить под строгим контролем врача! Другой популярный препарат – Метотрексат из группы цитостатиков. Это противоопухолевое средство, оказывающее и противовоспалительное действие на кожу. Назначается взрослым с тяжелыми формами дерматозов. Высокие концентрации вводятся внутривенно. После Метотрексата нередко возникает дефицит фолиевой кислоты. Поэтому могут выпадать волос, появляться бляшки на коже и язвы на слизистых. После окончании терапии все должно прийти в норму.
Ингибиторы TNF и интерлейкинов
Фактор некроза опухоли (TNF) – это белок, которого считают одним из главных провокаторов воспаления кожи. Его выделяют иммунные Т-клетки, после чего начинается синтез и активация провоспалительных цитокинов. В качестве ингибиторов TNF используют моноклональные антитела – биологические препараты Инфликсимаб и Адалимумаб. Терапия проводится курсом внутривенных инъекций. Адалимумаб вводится подкожно. Демонстрируют неплохие результаты не только при тяжелой форме псориаза, но и при псориатическом артрите. Для усиления терапевтического действия могут сочетаться с приемом Метотрексата. Однако при всей эффективности биопрепараты могут вызывать серьезные побочные последствия, поражая верхние дыхательные пути. Наряду с TNF, воспаление кожи провоцируют и интерлейкины. Это группа цитокинов, для блокировки которых назначают ингибиторы Секукинумаб и Иксекизумаб. Также представляют собой моноклональные антитела и действуют аналогично ингибиторам TNF, но их мишенью становятся интерлейкины. Поиски средств эффективного лечения псориаза продолжаются. Но и сейчас есть проверенные и доказанные методики с выраженным терапевтическим действием и без побочных последствий – такие как фототерапия кожи 311 нм.