Что за операции ларингэктомия и трахеостомия?

Что за операции ларингэктомия и трахеостомия? Частичное удаление гортани. Тотальная ларингэктомия гортани после рака. Операция трахеостомия и ее особенности. Дыхание с трахеостомическими трубками. Восстановление голоса голосообразующий аппаратом АГ-2000

Ларингэктомия и трахеостомия – это две хирургические операции, выполняемые при раке гортани на III-IV стадиях. Вмешательства радикальные и травмирующие, но без их проведения жизнь пациента оказывается под угрозой. Ларингэктомия предполагает частичное или полное удаление гортани, пораженной опухолью. Новообразование может развиться в одном из ее трех отделов, разделяемых по местонахождению голосовых связок. Это надсвязочный, связочный и подсвязочный отделы. Течение рака в каждом из них имеет свои особенности. Но при разрастании новообразования ларингэктомия становится безальтернативным способом. Потеря органа неизбежно влечет за собой утрату привычного механизма дыхания и голосообразования. Однако их восстановление возможно даже при полном удалении гортани.

Для дыхания после ларингэктомии обеспечивается доступ к трахее через переднюю часть шеи. Здесь искусственно формируется отверстие – трахеостома, куда вставляется полая трубка для прохождения воздуха. Операцию по созданию отверстия и называют трахеостомией. Методы хирургического лечения рака гортани развиваются и совершенствуются. Хирурги-онкологи стараются сократить объем вмешательства, чтобы по возможности сохранить функции этого важного органа. Но на поздних стадиях проводить органосохраняющие операции уже неэффективно. На данный момент тотальная (полная) ларингэктомия и трахеостомия с пожизненным ношением трубки показаны только на III-IV стадиях рака для спасения пациента. После их выполнения успешно проводится как физическая, так и голосовая реабилитация.

Частичная ларингэктомия гортани

Подобную операцию начали проводить еще в середине 19-го века, обеспечивая доступ к органу через щитовидный хрящ. Но только в первой половине 20-го века заговорили об этом методе как об эффективном и целесообразном при небольших размерах опухолей в верхнем (надсвязочном) и среднем (связочном) отделах гортани. Так, в 1940-м году была опубликована работа врача Алонсо с описанием технологии горизонтальной резекции гортани. И сегодня проводится при поражении преддверия гортани и надгортанника с возможностью сохранения голосовых складок и хрящей. При вертикальной резекции гортани иссекается широкий вертикальный участок с удалением хрящей. В последующие годы методики горизонтальной и вертикальной резекции совершенствовались, в том числе и ведущими российскими хирургами.

При односторонней локализации опухоли выполняется субтотальная ларингэктомия. Это метод лечения местно-распространенного рака гортани. Удаляется ее часть с возможностью реабилитации голосовой функции. Проводится по двум методикам, в основе которых – создание шунта (соустья). Только в одном случае шунт формируется между глоткой и трахеей, а во втором – между трахеей и пищеводом. Соответственно, первую технологию называют трахеоглоточным шунтированием, а вторую трахеопищеводным. Наибольшее распространение получило трахеопищеводное шунтирование с протезированием клапаном. В созданное соустье вставляется клапанный протез. Это хирургический способ восстановления голоса после рака гортани. Довольно эффективный, но может сопровождаться осложнениями. Сам клапан нужно менять на новый каждые полгода, ежедневно его очищать и выполнять другие процедуры.

Тотальная ларингэктомия гортани

Впервые эта операция была выполнена венским хирургом Теодором Бильротом в 1873-м году. Пациентом стал 36-летний мужчина с плоскоклеточным раком нижнего отдела. Опухоль в подсвязочной области отличается агрессивностью, быстрым метастазированием, сложностью в обнаружении и лечении. Частичная резекция гортани результата не дала, поэтому врач решился на ее полное удаление. Однако после тотальной ларингэктомии пациент прожил всего несколько месяцев. Метастазы уже распространились на другие органы и привели к летальному исходу. Несмотря на это, попытки провести подобную операцию предприняли и другие хирурги, но также не добились долгой выживаемости больных. В 1875-м году полное удаление гортани выполнил итальянский врач Энрико Боттини. После операции его пациент прожил 15 лет, что стало важнейшим достижением в этой сфере медицины. В том же году ларингэктомию гортани впервые в России провел известный хирург П. Я. Мультановский. Добиться стабильного повышения выживаемости больных удалось только в 20-м веке, во многом благодаря усовершенствованию трахеостомии. На конкретные показатели влияет много факторов. Но на сегодняшний день процент 5-летней выживаемости составляет 50-55%.

Полное удаление гортани – это очень травмирующая операция, приводящая к инвалидности. Удаляется целый участок дыхательных путей, который соединяет глотку с трахеей. Операция может выполняться по нескольким технологиям, от традиционной до расширенной. Выбор методики всегда индивидуален, поэтому все детали хирургического вмешательства подробно обсуждаются хирургами и анестезиологами. До операции больного информируют о последствиях тотальной ларингэктомии и психологически готовят к непростой реабилитации. Проводится операция под общим наркозом и продолжается несколько часов. Это сложный многоэтапный процесс. Вначале делается разрез на передней части шеи, чтобы обеспечить доступ к гортани. После этого выполняется ее удаление вместе с голосовыми связками, подъязычной костью, надгортанником и хрящами (щитовидным, перстневидным и частично – трахеальным). Трахея оказывается отделенной от верхних участков дыхательных путей, поэтому в дальнейшем дыхание осуществляется без участия носовой полости. Ларингэктомия нередко сопровождается осложнениями. Самые частые – это инфицирование, кровотечения и боли. Для их устранения пациент должен находиться под наблюдением врачей несколько дней.

Дооперационный и послеоперационный периоды

1) Дооперационное обследование и общение с врачами. Больному необходимо заранее проинформировать обо всех принимаемых лекарствах, а также о регулярности употребления алкоголя и курения. Главным провоцирующим фактором рака гортани становится многолетнее курение. Если не отказаться от этой привычки хотя бы за несколько дней до операции, то возможны проблемы с дыханием. Это снижает и эффективность лечения, и последующую реабилитацию. Если бросить курить сразу после постановки диагноза, то минимум на треть снизится риск смертности после операции. В идеале нужно отказаться от этой привычки еще в молодом возрасте, и тогда риск развития рака гортани к 60-65 годам снизится в несколько раз.

2) Соблюдение ограничений. За неделю до проведения ларингэктомии врачи рекомендуют прекратить пить поливитамины (особенно витамин Е), а также лечебные травяные настои и пищевые добавки. Необходимо исключить аспирин, способный вызывать кровотечения. Такой же эффект могут спровоцировать и нестероидные противовоспалительные препараты. В день операции потребуется прекратить прием пищи и напитков (крепкого кофе, чая, цитрусовых соков). Допускается питье воды и обычной газировки. Не следует наносить на кожу мази, кремы или парфюмерию, оставлять на себе металлические изделия (включая пирсинг и украшения). Перед операцией нужно будет снять зубные протезы и другие съемные конструкции.

3) Послеоперационное восстановление. После ларингэктомии больные 10-14 дней проводят в клинике. Для купирования боли внутривенно будут вводиться обезболивающие. Помимо трахеостомической трубки для дыхания, временно через нос установят и назогастральный зонд для введения лекарств и пищи. Питье и еда даются уже на второй день после операции. Как только функция глотания восстанавливается, зонд снимают. В ранний послеоперационный период общение с медперсоналом возможно только жестами или посредством записок. Для восстановления голоса другими способами пока слишком рано. Но можно и даже нужно начинать вставать с постели и двигаться. Это поможет быстрее восстановить дыхание.

Операция трахеостомия при раке гортани

В отличие от ларингэктомии, создание отверстия в горле для доступа воздуха не относится к сложным и редким медицинским процедурам. Ее выполняют пациентам на длительной вентиляции легких, людям при серьезных травмах гортани, закупорке дыхательных путей и в других экстренных случаях. Показаниями являются: 1) острый стеноз гортани; 2) попадание инородного тела; 3) ИВЛ дольше 5-7 дней; 4) дыхательная недостаточность; 5) обструктивное апноэ сна; 6) проведение операций в области шеи и головы. К основным показаниям относится и рак гортани с проведением ларингэктомии. В этом случае трахеостомия проводится в обязательном порядке, так как прежний механизм дыхания уже утерян. При частичной ларингэктомии трахеостома может накладываться временно. Но при тотальной края трахеи подшиваются к коже шеи для создания незарастающего отверстия. В него вставляется трахеостомическая трубка, через которую пожизненно и будет осуществляться дыхание.

Для проведения трахеостомии нужно обеспечить правильное положение тела больного. Под плечи укладывается валик, а голова немного запрокидывается. До введения анестезии хирург намечает разрез. Его величина должна соответствовать размеру трубки. Можно выполнять как горизонтальный, так и вертикальный разрез. По линии разреза различают верхнюю, среднюю или нижнюю трахеостомию. Первую методику чаще используют для взрослых. Местом вскрытия трахеи выбирают участок между ее 2 и 3 полукольцом. Делается разрез, перешеек щитовидной железы сдвигается вниз и трахея вскрывается. Эта технология обеспечивает лучшую доступность к трахее. Но крайне важно не затронуть 1 кольцо, так как оно имеет общее кровоснабжение с перешейком щитовидной железы. Повреждение этого кольца может вызвать кровотечение, стеноз и другие последствия. Средняя трахеостомия обычно проводится детям. Вскрывают 3 и 4 кольца трахеи с пересечением перешейка. При нижней разрез выполняется ниже перешейка щитовидной железы на уровне 5 и 6 колец. При этом варианте риск осложнений невысокий. На завершающем этапе накладывают кожно-трахеальные швы.

После проведенной операции возникает необходимость в постоянном уходе за трахеостомой. На эту область кладется стерильная салфетка с отверстием, через которую продевается трубка. Обычно вырезается в форме Y. Могут использоваться и впитывающие прокладки. Кожу вокруг трахеостомы нужно ежедневно очищать антисептическим раствором и менять салфетки. Можно смазывать смягчающим кремом, но не посыпать тальком или другими порошками! После ларингэктомии и трахеостомии происходит разделение отделов дыхательных путей, что влечет за собой ряд необратимых изменений. Дыхание начинается непосредственно в трахее в обход носовой полости. Воздух перестает увлажняться и нагреваться, что негативно отражается на эпителии трахеи и бронхов. Двигательная активность ресничек нарушается, и перестает осуществляться очищение воздуха посредством секрета. Как следствие, спустя несколько месяцев развиваются хронические воспаления и другие заболевания дыхательных путей. Появляются сухость и першение в горле, постоянный кашель и выделение слизи. В связи с этим особую важность приобретает увлажнение, очищение и нагревание воздуха, поступающего в трахею. Для этих целей на трахеостому надевают специальные фартуки.

Трахеостомические трубки для дыхания

Первостепенной задачей после проведенных операций становится восстановление функции дыхания. Пациенту нужно научиться дышать через трубку и привыкать к тому, что иного пути для доступа воздуха в бронхи и легкие уже нет. Трахеостомическая трубка – это полая канюля с анатомическим изгибом, располагающаяся параллельно трахее. Оптимальным считается угол в 105 градусов, но он может быть и меньше. Трубка имеет гладкую поверхность для легкости введения и полупрозрачность для визуального определения наличии слизи и других выделений. По всей длине видна рентгеноконтрастная полоса для контроля положения канюли в трахее. Снаружи находятся прозрачные фланцы с отверстиями, через которые продевается шейная лента для фиксации. Фланцы достаточно эластичные, а ленты – упругие, чтобы не сдавливать кожу. «Окна» фланца позволяют следить за состоянием трахеостомы и окружающих ее тканей. С внешней стороны к канюле также крепится универсальный коннектор 15 мм, позволяющий подсоединять сторонние устройства (тепловлагообменник, клапан, ИВЛ).

Правильный выбор трахеостомической трубки очень важен для хронических канюленосителей. В первую очередь определяется ее диаметр и длина. Диаметр должен точно соответствовать размеру трахеостомы. Иначе трубка будет либо сдавливать слизистую, либо в образующемся свободном пространстве начнут скапливаться выделения и бактерии. Если нет патологий или индивидуальных особенностей строения трахеи (короткая шея), то выбирают канюлю стандартной длины. Большинство изделий для трахеостомы изготавливается из силикона или из термопластичного ПВХ. Силикон мягкий и эластичный, но дорогой. Более доступны по цене трубки трахеостомические из ПВХ, способного размягчаться под действием температуры тела и принимать форму трахеи. Все изделия требуют ежедневной очистки. Для облегчения этой процедуры производители стали выпускать двойные трубки со сменной внутренней канюлей. Это позволяет извлекать ее для очистки, не трогая внешнюю, что упрощает самостоятельный уход. На сайте Хронос можно заказать двойные трахеостомические трубки Portex и KAN со сменными канюлями из термопластичного ПВХ. Поставляются в комплекте с ершиком и лентой.

Очистка канюли должна производиться минимум дважды в день, а лучше – чаще во избежание скопления слизи и микроорганизмов. После извлечения погружается в раствор (например, натрия хлорида), а ее внутренняя часть тщательно очищается ершиком. Как внешние, так и внутренние канюли нужно периодически менять на новые, так как бактерии и постоянная влажность разъедают и силикон, и ПВХ. Поэтому оптимальное соотношение разумной цены и высокого качества важно, чтобы не потребовались большие затраты. С этой точки зрения Portex и KAN – это правильный и экономичный выбор. В линейке их производителей есть и трахеостомические трубки с манжетой. Помогают больным, у которых возникли сложности с глотанием или протеканием жидкости между трубкой и трахеей. Манжета представляет собой маленький мешочек, расположенный ближе к концу канюли, который при надувании закрывает просвет. Такая герметизация предотвращает попадание жидкостей или пищи в дыхательные пути. Важно контролировать давление манжеты и периодически ее сдувать, чтобы слизистая не сдавливалась и не образовывались пролежни. Необходимо ежедневно следить и за своим состоянием, чтобы вовремя принимать меры при проблемах с дыханием и ношением трубки.

Восстановление питания, вкуса и обоняния

К мерам физической реабилитации после ларингэктомии и трахеостомии относятся также нормализация приема пищи и вкусовых ощущений. После полного удаления гортани нарушается глотание. У большинства пациентов восстанавливается в течение 2-3 месяцев. Но в период реабилитации потребуется пересмотреть рацион больного. Нужно включить в него больше жидкой и мягкой пищи. Питаться лучше дробно маленькими порциями несколько раз в день. Проблемы с приемом пищи возникают не только из-за осложнения акта глотания, но и по причине потери субъективных ощущений. Человек не чувствует вкус и теряет интерес к еде, чего нельзя допустить. Нужно начать постепенно тренировать вкус, что через определенное время должно дать свои результаты. Еще одной проблемой становится ухудшение обоняния. Воздух перестает проходить через нос, соответственно, ощущать запахи становится очень сложно. Есть специальные упражнения, которые помогают направить воздух в нос и ощутить запах. Сначала лучше потренироваться на сильных запахах, после чего перейти на слабые.

Восстановление голоса голосообразующим аппаратом

Голосовая реабилитация является второй по значимости задачей после физического восстановления. Потеря голоса становится для пациента огромным стрессом, ведь по сути обрекает его на социальную изоляцию. Перед проведением ларингэктомии и трахеостомии необходимо проинформировать больного не только про все последствия этих операций, но и про методы реабилитации. Это поможет ему правильно настроиться и начать заниматься восстановлением голоса. К самым универсальным, безопасным и несложным способам относится использование голосообразующего аппарата. Исключает дополнительное хирургическое вмешательство (как при установке клапана) и долгие мучительные занятия с логопедом (как при освоении пищеводного голоса). Портативный аккумуляторный аппарат компенсирует утраченные связки и возвращает способность говорить. На одном конце имеет специальную мембрану, которую нужно плотно приложить к шее ближе к подбородку. После включения прибора она начинает вибрировать и передавать колебания в резонаторную полость рта. Воспроизводимые звуки затем трансформируются в речь обычным способом с помощью языка, губ и челюстей. Для повышения качества звучания и воспроизведения нужно поискать точку на шее, которая лучше всего проводит колебания, и потренировать свою артикуляцию. Несмотря на роботизированное звучание голоса, речь громкая и отчетливая.

Единственные российские голосообразующие аппараты АГ-2000 производства Хронос – это не просто достойная альтернатива импортным приборам, но и собственная разработка компании. Все современные приборы этого класса цифровые и работают по одинаковому принципу. Но их габариты, функциональные возможности, комфорт в применении и стоимость отличаются. Российский аппарат для голоса имеет легкий вес и тактильно приятный корпус. Его черный цвет – практичный, стильный и универсальный. Прибор можно носить на шее на фирменном шнурке из комплекта поставки. Управляется кнопками на корпусе, позволяющими менять громкость (4 режима) и тональность (целых 25 частот). По этим параметрам российские голосообразующие аппараты АГ-2000 превосходят импортные аналоги такого же класса. По мере пользования прибором можно изучить все его возможности, чтобы быстро задавать нужную громкость и тональность речи в разных ситуациях. Заряжается прибор за 2,5 часа через USB и очень долго держит зарядку. Если использовать его по 2-3 часа в день, то зарядка не потребуется несколько дней. Но лучше заряжать вовремя, чтобы ничто не помешало общению вне дома. Заказать голосообразующие аппараты АГ-2000 можно на сайте Хронос с бесплатной доставкой по всей России. Приборы всегда в наличии и реализуются по цене производителя. Инвалиды после ларингэктомии смогут получить компенсацию. Нужно обратиться в местный ФСС с заявлением и чеками из комплекта поставки, подтверждающими покупку аппарата.