Чем лечить псориаз? Оценка состояния и эффективности лечения псориаза. Местная и системная терапия. Основы комбинированной терапии псориаза ультрафиолетом, мазями и лекарствами. Облучение ультрафиолетом 311 нанометров как лечение первой линии
Псориаз – одно из самых распространенных хронических кожных заболеваний. Проявляется ограниченными эритематозными бляшками с беловато-серебристыми чешуйками. Возникает из-за сложного взаимодействия внешних и внутренних факторов, среди которых решающую роль играют иммунные процессы и изменения в эпидермальных клетках. Относится к хорошо изученным заболеваниям кожи, но по-прежнему остается большой проблемой для современной дерматологии. Несмотря на знание основных механизмов его развития, добиться эффективного лечения псориаза – задача очень непростая. Необходимо воздействовать на Т-лимфоциты, кератиноциты и дендритные клетки, а также на аутоиммунные процессы как основные факторы развития воспаления. Псориаз является системным заболеванием, способным влиять на общее состояние организма и на качество жизни. Врачи обнадеживают больных, говоря о появлении новых препаратов и схем лечения. Их результативность оценивается по нескольким критериям. Основными являются уменьшение выраженности симптомов, улучшение внешнего вида кожи и возможность вести обычную жизнь.
Оценка состояния и лечения псориаза
Для выбора адекватной терапии необходимо оценить самые важные клинические проявления – тяжесть и распространенность заболевания. Оценивают их по различным шкалам, но наиболее информативным считается индекс PASI. При определении тяжести заболевания учитывается не общая выраженность симптомов, а суммирование проявлений на отдельных участках (лицо, волосистая часть головы, конечности, тело). Для оценки распространенности берется в расчет то, что голова – это 10%, а верхние конечности – это 20% всей площади кожи. По степени выраженности такие псориатические проявления, как эритемы, шелушение и инфильтрация, распределяются по шкале от 0 до 4. Все результаты складываются, что и дает индекс PASI.
Лечение псориаза имеет наиболее благоприятный прогноз, если индекс не превышает 10. Средняя степень заболевания начинается с показателя 20, а тяжелая – более 20. У большинства пациентов определяется в диапазоне 10-15, в самых крайних случаях – 35-40. Эффективность лечения псориаза проверяют по величине снижения показателя до и после проведенных мероприятий. Однако данный индекс не «работает» при локальных поражениях тела менее 1-2%, а также при развитии псориаза ногтей или суставов (псориатического артрита). Кроме этого, не учитывает субъективные ощущения пациентов и степень воздействия заболевания на качество их жизни. При выборе лечения и оценке его эффективности врач должен брать это в расчет и адаптировать практикуемые схемы к каждому пациенту.
Местное лечение псориаза мазями
По общепринятой схеме, начинают со слабодействующих средств для наружного нанесения. Противовоспалительным и ошелушивающим действием обладают салициловая и нафталановая мази, а для разрешения псориатических бляшек традиционно рекомендуют дегтярную. Обычно назначаются на статичной или регрессирующей стадии, когда нет сильного воспалительного процесса. Для смягчения и увлажнения кожи при псориазе, парапсориазе и атопическом дерматите используют эмоленты – например, линейку средств Эмолиум. Можно наносить мази на основе растительных компонентов. Но все это не ответ на вопрос «Чем лечить псориаз?», потому что такие мази не дают выраженного терапевтического результата.
Максимальный противовоспалительный и иммуносупрессивный эффект обеспечивают наружные средства на основе топических кортикостероидов. В зависимости от стадии заболевания используют кортикостероиды умеренного или сильного действия. Гормональные мази от псориаза – это Триамцинолон, Латикорт, Акридерм. Целестодерм-В, Дайвобет. Не показаны для длительного применения, так как могут вызывать растяжки и истончение кожи. Но эффективны в подострой и острой стадиях. Для лечения мазями псориаза на лице часто назначают Такролимус или Пимекролимус. Имеют побочные эффекты, но они обратимые и менее выраженные, чем от средств на основе топических кортикостероидов. Применяют также мази и гели с синтетическими аналогами витаминов D и А (Дайвонекс, Тазаротен).
Системное лечение псориаза медикаментами
Традиционная лекарственная терапия основана на пероральном приеме (реже – инъекционном введении) сильнодействующих препаратов. Направлена на торможение воспалительного процесса, избыточного деления клеток и атипичного иммунного ответа. К самым мощным иммуносупрессорам и регуляторам воспаления относятся топические глюкокортикостероиды (Преднизолон, Бетаметазон). Однако действуют эти средства не избирательно! Затрагивают другие органы и звенья организма, влияют на все виды обменных процессов. Предназначены только для кратковременного контролируемого приема, иначе возникнут другие проблемы.
В современном лечении псориаза постепенно отказываются от назначения системных кортикостероидов. Они позволяют купировать острые симптомы, но побочные эффекты перевешивают терапевтические. Назначать их рекомендуют только в случае крайней необходимости – в частности, при развитии осложнений или псориатического артрита. В качестве монотерапии применяются и другие лекарственные препараты (ретиноиды, цитостатики). Гораздо больше возможностей предоставляет их сочетание с физиотерапевтическими методами, главным из которых является фототерапия.
Принципы и схемы современного лечения псориаза
Высокие терапевтические результаты дает комбинированная терапия ультрафиолетовым облучением с наружными и медикаментозными средствами. Практика показала, что добиться эффективного лечения псориаза можно сочетанием фототерапии с аналогами витаминов D и А, а при тяжелом течении – с Метотрексатом. В настоящее время для терапии тяжелых и запущенных форм заболевания применяют также новые генно-инженерные биологические препараты (в частности – Инфликсимаб). Однако отработанные десятилетиями методики и схемы по-прежнему широко применяются, так как демонстрируют хорошие результаты.
Лечение псориаза ультрафиолетом и витамином D
Связь «солнечного витамина» и заболеваний кожи сомнений уже не вызывает. Механизмы их взаимодействия можно объяснить научным и медицинским языком, но больным гораздо важнее чувствовать результат проводимой терапии. Почти полвека назад при этом заболевании стали перорально назначать Кальцитриол. Эффект был достаточно ощутимым. Однако выяснилось, что длительный прием активной формы витамина D вызывает негативные последствия, среди которых гиперкальцемия и нефролитиаз. Появились более безопасные препараты новых поколений, применение которых начали совмещать с лечением псориаза ультрафиолетом. Например, существенные улучшения вызывает нанесение мази Кальципотриол и облучение В-спектра. Объясняется это усилением кожного синтеза витамина D под действием средневолновых В-лучей. Для лечения ультрафиолетом псориаза волосистой части головы удобнее использовать раствор Кальципотриола и ручные расчески-облучатели.
Лечение псориаза ультрафиолетом и витамином А
Сочетание УФ-облучения и системных ретиноидов позволяет воздействовать на зоны, сложно поддающиеся терапии (например, ладонно-подошвенные), а также на генерализованную (эритродермическую) форму заболевания. Обеспечивается более выраженный эффект, чем в качестве монометода. Можно проводить терапию при развитии гиперкератоза и других побочных явлений. Сочетание лечения псориаза ультрафиолетом и аналогов витамин А позволяет вдвое снизить дозу или самих препаратов, или УФ-облучения. В подобные комбинированные схемы часто включают Ацитретин – ретиноид второго поколения. Его назначают за 10-14 дней до проведения фототерапии. Необходимо учесть, что препарат способен уменьшать толщину рогового слоя и, соответственно, усиливать проникновение ультрафиолета при лечении псориаза. В связи с этим начинать облучение нужно с половины минимальной эритемной дозы, определяемой индивидуально. В дальнейшем ее можно увеличивать на 10-30%, если это не вызывает сильных покраснений на коже (эритем).
Лечение псориаза ультрафиолетом и Метотрексатом
При устойчивости к традиционным схемам терапии прибегают к сочетанию УФ-облучения и Метотрексата. Это цитостатик, обладающий мощным иммуносупрессивным действием. Несмотря на появление новых генно-инженерных лекарств, по-прежнему считается препаратом первой линии при системном лечении псориаза. Обеспечивает более доступную и при этом эффективную медицинскую помощь. Назначается при всех формах этого заболевания, если очаги поражения охватывают более 20% кожи. Сложность в том, что препарат вызывает ранние побочные последствия. Среди них – потеря аппетита, рвота, диарея, головная боль. Уменьшить выраженность негативных проявлений и повысить терапевтический эффект позволяет комбинация с курсовым ультрафиолетовым облучением. Специфических побочных эффектов после такой терапии обнаружено не было. Но при комбинации с длинноволновыми А-лучами (ПУВА) выявляется повышенная фототоксичность. А при лечении псориаза ультрафиолетом В-спектра подобных явлений не возникает, поэтому этот метод становится приоритетным.
Лечение псориаза ультрафиолетом 311 нм как монометод
Основой современной фототерапии стало облучение средневолновыми узкополосными лучами В-спектра с пиком 311 нм. В отличие от длинных лучей А-спектра, не вызывают ранних и отсроченных последствий. Известно, что ПУВА-терапия способствует не только фотостарению и гиперпигментации, но и раку кожи или катаракте. Поэтому всем больным, прошедшим полный курс УФА-облучения, следует наблюдаться у врача для раннего выявления опухолей. Важным преимуществом узкополосного облучения перед средневолновым широкополосным В-спектра являются ускоренный терапевтический результат и отсутствие сильно выраженных эритем.
В лечении псориаза разной локализации применение ультрафиолета 311 нанометров может рассматриваться как самостоятельный метод терапии (монометод). Было доказано, что именно этот пик эмиссии волны имеет максимальную терапевтическую эффективностью. Конкретный результат зависит от тяжести заболевания, распространенности и локализации. Например, высыпания на волосистой части головы, на ладонях и подошвах регрессируют медленнее, чем на гладкой коже. Начинают УФБ-облучение псориаза ультрафиолетом 311 нм с 50% минимальной эритемной дозы, которую можно повышать на 10-30%. Если появились слабовыраженные покраснения, то дозу оставляют прежней, если усилились, то уменьшают.
Можно ли лечить ультрафиолетом псориаз у детей?
Клиническая картина этого заболевания в детском возрасте более разноплановая, чем во взрослом. Например, частой локализацией воспаления становятся лицо и складки конечностей. Бляшки более тонкие и не так обильно шелушатся. Однако средства местного и наружного лечения назначают аналогичные: салициловая мазь, Антралин, Ацитретин, Кальципотриол, Циклоспорин. Относительно светолечения есть одно принципиальное ограничение. УФА-терапия длинными А-лучами в детском возрасте не проводится! Возможно назначение ПУВА-терапии подросткам, но с большой осторожностью. Для узкополосного УФБ-облучения таких ограничений нет. Лечение псориаза ультрафиолетом 311 нанометров считается первой линией фототерапии в любом возрасте благодаря эффективности и отсутствию побочных последствий.
Безопасность лечения псориаза УФБ-облучением 311 нм
Больше всего вопросов у больных вызывает возможное канцерогенное действие фототерапии и риск развития рака. Это одно из самых опасных последствий ПУВА-терапии, что во многом ограничивает применение этого метода. Было проведено множество исследований отдаленных реакций после узкополосного УФБ-облучения 311 нм. Результат показал, что риск развития рака минимален и связан не с диапазоном и длиной волны (как при ПУВА), а с количеством процедур и возрастом пациента. Не рекомендуется проводить больше 250 процедур в год, но при отсутствии осложнений такого количества и не требуется! Безопасность лечения псориаза УФБ-облучением 311 нанометров не подлежит сомнению. Группы пациентов находились под наблюдением более 25 лет, и за это время не было доказано канцерогенное действие узкополосной фототерапии. Развитие онкологических заболеваний у возрастных пациентов связано и с другими факторами, поэтому нет прямой связи с прохождением облучения.
Методы лечения псориаза ультрафиолетом 311 нанометров
Врачи заинтересованы в том, чтобы внедрять проверенные и доказанные методики в терапию хронических заболеваний кожи, к которым относится и фототерапия 311 нм. Современный подход к лечению псориаза заключается и в том, чтобы повышать качество оказания медицинских услуг и переносить основную нагрузку на амбулаторное звено. Многие ведущие медцентры по всей стране начали проводить фототерапию 311 нанометров на базе физиотерапевтических отделений и кабинетов. Об уровне клиники можно судить по используемому оборудованию. На смену старым габаритным установкам пришли компактные стационарные облучатели. Достойным примером надежного оборудования является сертифицированный УФ-облучатель Ультрамиг-302 российского производства Хронос. Это медицинский прибор с оригинальными лампами Philips. Предназначен для лечения псориаза ультрафиолетом 311 нанометров при поражении более 10% площади кожного покрова.
При ограниченных очагах поражения (не в стадии обострения!) допускается проводить домашнюю фототерапию в качестве монометода. Для этих целей выпускается настольный облучатель Ультрамиг-311. В нем всего две лампы Philips, поэтому он менее мощный, чем Ультрамиг-302. Может использоваться и в клиниках, и в домашних условиях. Оптимальный режим облучения – 4-5 раз в неделю общим курсом от 20-25 процедур. Терапию можно продлевать или повторять многократно, делая перерывы. Практикуются и описанные выше комбинированные схемы вместе с местным и лекарственным лечением псориаза. Но в этом случае обязательна консультация с врачом! При локализации на волосистой части головы фототерапия очень эффективна как монометод. Выпускаются ручные ультрафиолетовые расчески для псориаза Ультрамиг-311Р, которые можно использовать дома в комфортном режиме. Это недорогие и удобные облучатели для лечения хронических заболеваний кожи. Если грамотно все выполнять, следуя инструкции к прибору и рекомендациям врача, то по эффективности домашние курсы УФБ-облучения не будут уступать амбулаторным.
