Болезнь Брока: эволюция мнений и принципов лечения

Болезнь Брока: эволюция мнений и принципов лечения. Разновидности парапсориазов: бляшечный, каплевидный и лихеноидный. Критика позиции Брока в отношении парапсориазов. Как появилось название «болезнь Брока»? Принятие классификации парапсориазов и ее развитие. Тактика лечения болезни Брока. Фототерапия парапсориаза ультрафиолетом и домашними облучателями Ультрамиг-311 (У) собственного производства Хронос

История изучения такой группы хронических кожных заболеваний, как парапсориаз, включает в себя разные этапы. Сначала это были разрозненные данные о дерматозах со схожей клинической картиной, которые не подпадали под общепринятую классификацию. Но все изменилось в 1902-м году, когда для этих малоизученных патологий французский дерматолог Луи Жан Брок (L. Brocq) ввел термин «парапсориаз». Он выделил три разновидности этого заболевания: капельную, лихеноидную и бляшечную. Сам Брок считал спорным их объединение в одну группу. По его мнению, каждая из форм заболевания могла бы рассматриваться и как самостоятельная патология. Однако некоторые признаки позволили объединить их одним термином. Общими проявлениями парапсориазов являются затяжное хроническое течение, поверхностный характер поражения кожи, невыраженность зуда и покраснения, а также отсутствие общих расстройств и устойчивость к традиционной терапии.

Разновидности парапсориаза

Прежде чем рассматривать эволюцию представлений о заболеваниях этой группы, нужно получить о них хотя бы общее представление. Иначе будет не совсем понятно, по причине чего десятилетиями продолжались дискуссии между дерматологами относительно концепции Брока.

1) Бляшечный парапсориаз. Основными кожными проявлениями являются желтовато-бурые и коричневые пятна или бляшки с четкими границами. Покрыты тонкими мелкими чешуйками. В зависимости от размера различают мелкобляшечную и крупнобляшечную формы. В первом случае кожные элементы мелкие (чаще единичные). Характерная черта – полосовидные пятна с заостренными концами. Располагаются очаги симметрично – обычно на внутренней поверхности предплечий, плеч и бедер. Голова, лицо, ладони и подошвы не поражаются. Пятна и бляшки могут годами не меняться, но возможно и их распространение. При второй разновидности появляются на тех же местах, но они больше по размеру. Это крупные пятна или слегка инфильтрированные бляшек диаметром 3-4 см и больше. Это более серьезная патология, поскольку может трансформироваться в грибовидный микоз (лимфому кожи)

2) Каплевидный парапсориаз. Типичными клиническими проявлениями являются узелковые высыпания диаметром 2-5 мм. Имеют светло-розовый или красноватый цвет. Различают острую, подострую и хроническую форму этого заболевания. При затяжном хроническом течении проявляется картина «скрытого шелушения» и точечного кровоизлияния после поскабливания. В стационарной и регрессирующей стадии процесса проявляется симптом «облатки». Это чешуйки на поверхности папулы, которые можно полностью удалить. После разрешения папулы начинает проявляться симптом «коллодийной пленки». На месте узелка остается матово-белая чешуйка, прикрепленная в центре и отстающей по краям. После окончательного исчезновения папул на их месте образуются депигментированные пятнышки. Но одновременно могут также сохраняться пятна с пластинчатыми чешуйками на коже и белые узелки на слизистых.

3) Лихеноидный парапсориаз. Эта разновидность встречается реже, чем две предыдущие. Представляет собой хронический воспалительный дерматоз. Обычно процесс начинается на груди, животе, спине и на внутренних поверхностях плеч. Первичными кожными элементами становятся плоские полусферические розовые или красноватые узелки с чешуйками. В их центре может быть и небольшое вдавление. Эти папулы могут сливаться, образуя бляшки. При поскабливании проявляются признаки пурпуры (точечные и пятнистые кровоизлияния). При разрешении высыпаний остаются гиперпигментация и сосудистые звездочки. Лихеноидный парапсориаз довольно устойчив к традиционной терапии, что осложняет и его лечение. Поскольку форма редкая, то и патогенез дерматоза плохо изучен, а постановка диагноза создает определенные сложности. По клинической картине это заболевание похоже на красный плоский лишай. Но протекает без зуда, что может помочь при дифференциальной диагностике.

Критика позиции Брока в отношении парапсориаза

Хотя дерматолог соглашался с тем, что это три разные формы заболевания, но он отмечал и преимущества в использовании общего термина. В частности, видел схожие черты парапсориаза и псориаза и даже предполагал участие тех же механизмов в их патогенезе. Это отразилось и на выборе термина, перекликающегося с псориазом. В то же время Брок не мог точно определить причины развития дерматозов и считал проявления парапсориаза индивидуальной реакцией кожи на различные раздражители. При этом другие формы заболеваний этой группы определенно отличались по своим кожным элементам и симптомам.

Все это вызвало серьезную критику со стороны медицинского сообщества того времени. В частности, дерматолог И. М. Гиммель выступил против включения в одну группу описанных Броком дерматозов. Несмотря на схожие черты, он считал их самостоятельными патологиями. Его мнение основывалось на том, что Брок не учел отдельные различия в клинической картине и течении заболеваний, а также в их восприимчивости к проводимой терапии. В 1903-м году к Гиммелю присоединился немецкий врач Йозеф Ядассон, который также считал неправомерным объединение нескольких заболеваний в одну группу. В 1906-м году свое мнение высказал и ученик Брока – французский дерматолог Ахилл Сиватте. Он тоже считал термин, придуманный его учителем, не самым удачным – как и саму идею объединения. Он оставил в группе парапсориазов капельный и бляшечный, а лихеноидный выделил как отдельную патологию. Спустя год и немецкий врач Эрхард Рике выступил с возражением относительно включения разных болезней в одну группу. Критические статьи по этой теме появлялись еще не раз.

Как появилось название «болезнь Брока»?

Несмотря на дискуссии, термин «парапсориаз» прижился и стал использоваться при описании хронических заболеваний кожи с характерными признаками, описанными Броком. Их дальнейшее изучение привело к тому, что самостоятельной патологией стали называть бляшечный парапсориаз (Erythrodermie pityriasique en plaque disseminees). Именно тогда было предложено обозначить его как болезнь Брока, чтобы отделить от других форм парапсориаза. В настоящее время классическую (то есть бляшечную) разновидность этого дерматоза тоже называют болезнью Брока. Сам ученый не менял прежних позиций, хотя критика его концепции продолжалась. В 1928-м году свое мнение высказал немецкий врач Фриц Юлиусберг. Он согласился с тем, что описанные Броком симптомы характерны только для бляшечной формы. Но отрицал наличие неких переходных форм заболеваний и не согласился с включением других разновидностей в эту группу. Еще Ядассон в свое время описывал каплевидный парапсориаз, называя его узелковым псориазиформным дерматозом. А Юлиусберг отдельно выделил лихеноидный парапсориаз и даже дал ему название (pityriasis lichenoides chronica).

Принятие классификации парапсориаза и ее развитие

В 1936-м году свое мнение вновь высказал дерматолог Ахилл Сиватте. Он предложил исключить из общей группы капельную разновидность и оставить только бляшечную и лихеноидную. В 1952-м году вышла его большая работа, посвященная парапсориазу. Теперь он не настаивал на исключении капельной формы и в целом уже соглашался со своим учителем. Масштабное исследование опубликовал в 1972-м году британский дерматолог Петер Самман. Он выделил две формы болезни Брока – мелкобляшечный парапсориаз (МБП) и крупнобляшечный парапсориаз (КБП). Первый он считал хроническим поверхностным дерматитом, а второй – проявлением пойкилодермии. Он настаивал на существенных различиях между этими заболеваниями. Мелкобляшечная форма рассматривалась им как доброкачественная, а крупнобляшечная – как потенциально злокачественная. Так появилась теория о связи КБП с грибовидным микозом – первичной Т-клеточной лимфомой кожи. Многие современные дерматологи и сегодня считают, что КБП может трансформироваться в лимфому и даже является ее первой стадией, что требует особого подхода к диагностике и лечению.

Эту тему подробно изучал и известный российский врач-дерматовенеролог И. М. Разнатовский. В 1982-м году в своей докторской диссертации он утверждал, что каплевидный, бляшечный и лихеноидный парапсориазы являются воспалительными дерматозами, а крупнобляшечный парапсориаз – это пойкилодермическая форма кожной лимфомы. Некоторые западные ученые настаивали на том, что и МБП является предвестником лимфомы. Но российские врачи продолжали рассматривать мелкобляшечный парапсориаз как доброкачественный воспалительный дерматоз. Особое внимание начали уделять именно крупнобляшечной форме с потенциальным риском развития грибовидного микоза. Однако возникали сложности с дифференциальной диагностикой и своевременной постановкой правильного диагноза. Эти проблемы возникают и сегодня, несмотря на развитие диагностических методов. Что касается общего представления, то современные дерматологи рассматривают парапсориазы как иммунореактивные или лимфопролиферативные дерматозы с участием Т-клеток. Это воспалительные заболевания кожи с нарушением функций и пролиферации Т-лимфоцитов.

Тактика лечения болезни Брока

Поскольку так называют только бляшечную форму парапсориаза, то будут рассмотрены схемы лечения именно этой разновидности. Нужно учесть, что это хронический рецидивирующий дерматоз с до конца не изученной этиологией. В связи с этим основной целью становится достижение стойкой продолжительной ремиссии. Следует также учесть, что дерматозы этой группы резистентны к традиционному лечению. Соответственно, важная роль отводится и немедикаментозным методам лечения (физиотерапии). Кроме этого, болезнь Брока имеет две разновидности с разным прогнозом и подходом к терапии – мелкобляшечную и крупнобляшечную. Каждая из этих патологий должна рассматриваться отдельно и с точки зрения назначаемого лечения. Тем не менее, можно выделить и несколько общих принципов.

Терапией первой линии являются наружные средства для снятия воспаления и уменьшения размера (количества) пятен и бляшек. Это мази и кремы на основе гормональных глюкокортикостероидов (мометазон, бетаметазон), обладающие выраженной противовоспалительной активностью и стимулирующие процессы восстановления кожи. Но оказывают и побочное действие, поэтому применяются короткими курсами и только по назначению врача. Самостоятельный выбор и нанесение гормональных мазей на кожу не допускается! При неэффективности местной терапии прибегают к системной. Как правило, назначают курс витаминотерапии (B1, B6, B12, С), лекарства для улучшения микроциркуляции и антигистамины при зуде. При осложнении процесса врачи могут выписать цитостатические и противомалярийные препараты. Но прогноз даже системного лечения в целом неопределенный.

Фототерапия бляшечного парапсориаза ультрафиолетом

В связи с тем что спрогнозировать эффективность воздействия традиционной терапию очень сложно, прибегают к одному из проверенных методов – фототерапии кожи. Это облучение пораженных участков ультрафиолетом, оказывающим мощное противовоспалительное, иммуносупрессивное и антипролиферативное действие. Подавляет воспаление и гиперактивность иммунитета, а также нормализует цикл деления клеток кожи для уменьшения шелушение. Для локального целенаправленного воздействия на очаги поражения проводят курсы узкополосной УФБ-фототерапии кожи 311 нм. Метод эффективен и безопасен, не вызывает атрофии и рака кожи. Лечить парапсориаз ультрафиолетом можно и дома, если купить ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг-311 (У) собственного производства Хронос. Это сертифицированная медтехника для домашней фототерапии кожи. Представляет собой настольный прибор с двумя лампами, который можно поставить на любую ровную поверхность и направить излучение на пятна. Заказать облучатели Ультрамиг-311 (У) можно на сайте производителя с доставкой по России. Проводить курсы УФ-облучения кожи можно только после одобрения лечащего врача – особенно при крупнобляшечной форме парапсориаза!

Резюме

Исследование группы парапсориазов продолжается уже больше ста лет. Хотя уже определены основные формы этих заболеваний кожи, их общие черты и отличия, но ученым еще предстоит изучить все звенья патогенеза. Проблема и в том, что многие лечебные средства, применяемые и при других воспалительных хронических дерматозах, здесь могут не привести к заметному результату. Но есть и хорошая новость – фототерапия кожи признана одним из наиболее эффективных методов лечения не только болезни Брока, но и грибовидного микоза на начальных стадиях. Важно заранее проконсультироваться с врачом и после этого принимать решение о проведении фототерапии дома ультрафиолетовыми облучателями. Медтехника Ультрамиг производства Хронос используется также при лечении псориаза, витилиго, атопического и себорейного дерматита, экземы, очаговой алопеции и красного плоского лишая.