.webp?17319264703884 "Хронос")
Артриты и артрозы – болезни дефицита Д. Основные костные процессы. Ревматоидный артрит и недостатки витамина. Остеоартрит (остеоартроз) и низкое содержание D. Остеопороз и гиповитаминоз. Как восполнить дефицит D3 и снижать риск поражения костей?
Связь дефицита витамина D и патологий опорно-двигательного аппарата очевидна для врачей давно. У ортопедических пациентов его показатели стабильно занижены, что говорит о гиповитаминозе. Наблюдается это при воспалительных процессах, аутоиммунных нарушениях и дистрофических изменениях костной системы. Истинным считают витамин D3, синтезируемый в коже под действием ультрафиолета. Отвечает за кальций-фосфорный и костный обмен, за здоровье скелетно-мышечной системы и иммунитет. Поддержание его нормального уровня является как отличным профилактическим средством, так и проверенным способом улучшения состояния при артритах и артрозах. Они относятся к самым древним заболеваниям, признаки которых при раскопках обнаруживали еще у людей каменного века. Одной из причин этого считают проживание в темных пещерах без солнечного света. В современной России эти патологии тоже очень распространены. Особенно в северных регионах, где они диагностируются почти в два раза чаще, чем в южных. Это лишний раз подтверждает участие ультрафиолета и D в костных процессах. Исследования их взаимосвязи с разными патологиями продолжаются. Но уже к настоящему времени собрано множество данных, подтверждающих разрушающее действие гиповитаминоза на кости, хрящи и мышцы.
Витамин D и костно-мышечная система
Прежде чем переходить к заболеваниям опорно-двигательного аппарата, рассмотрим происходящие в костной ткани процессы и роль витамина в поддержании ее здоровья.
1) Ремоделирование. Человеческий скелет обладает способностью к ремоделированию, то есть замещению небольших объемов старого костного вещества на новое. Прежняя ткань постепенно уменьшается и растворяется, а на ее месте образуется обновленный костный матрикс. Происходит это как после повреждений (трещин, переломов), так и с определенной периодичностью в течение всей жизни человека. В здоровом организме за год может обновиться до 5-6% всей массы скелета. Это строго контролируемый процесс, в котором участвуют специальные клетки – остеокласты и остеобласты. Первые растворяют минеральную составляющую ткани кости, а вторые участвуют в ее замещении на новую. В этом процессе есть еще два важных участника, отвечающих за регуляцию уровня кальция и фосфора в крови. Первый – это паратиреоидный гормон (паратгормон), вырабатываемый паращитовидными железами. На время обновления он забирает кальций из костей. Второй – гормон щитовидной железы кальцитотин, активизирующий молодые клетки. Причина большинства костных патологий, особенно развивающихся с возрастом, кроется в нарушении этого механизма.
2) Кальций-фосфорный обмен. Известно, что на 2/3 кости человека состоят из неорганических минеральных веществ, главные из которых – это кальций и фосфор. При нарушении их метаболизма у детей развивается рахит. За всасывание кальция отвечает витамин D, рецепторы которого находятся в клетках кишечника. Последние исследования показали, что D еще и регулирует транспортировку минеральных веществ по тканям. Клетки кишечника начинают вырабатывать больше их транспортеров. Получается, что витамин обеспечивает не только всасывание кальция, но и его распределение. Более того, имеется прямая связь с паратгормоном и остеокластами как растворителями костной ткани. При недостаточной выработке витамина уровень паратгормона повышается и начинают активнее работать остеокласты. Это нарушает нормальный цикл обновления и повышает хрупкость костей. Фосфор и кальций вымываются в кровь, поэтому анализ должен показать их превышение. Увеличение выработки паратгормона приводит к гиперпаратиреозу – изменениям структуры костей из-за избыточной активности паращитовидных желез. Постепенно развивается остеомаляция – снижение прочности костной ткани из-за ее недостаточной минерализации.
3) Здоровье мышц и болевой синдром. Если связь витамина D и здоровья костей очевидна, то какова же его роль в работе мышц и снижении боли? Прежде всего, нужно вспомнить, что это – стероидный гормон, который обладает широким спектром лечебно-восстановительных эффектов. Специфические рецепторы к нему (VDR) расположены в клетках разных органов, включая головной мозг, центральную нервную и половую репродуктивную системы. Через эти рецепторы и осуществляется биологическое действие витамина-гормона. Обнаружена связь его дефицита с развитием хронических заболеваний кожи, эндокринных патологий и метаболических процессов в организме. Имеются VDR-рецепторы и в клетках мышечной ткани. Стойкий D-гиповитаминоз приводит к развитию такого нервно-мышечного заболевания, как миопатия. Проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, ограниченностью движений и склонностью к падениям с переломами. С возрастом недостаток витамина может привести к развитию саркопении – снижении массы и силы скелетных мышц. Восстановление его уровня способствует не только укреплению мускулатуры, но и ослаблению мышечно-скелетной боли.
Болезни дефицита витамина D – артриты и артрозы
Эти названия объединяют группу заболеваний, связанных с опорно-двигательным аппаратом, но имеющих разное течение, симптомы и причины. Артрит предполагает воспаление крупных или мелких суставов, сопровождаемое болью, покраснением и припухлостью. Может развиться в любом возрасте без очевидных причин или от различных патогенов и инфекций – как полиартрит у детей. Но эти процессы редко приводят к разрушению суставов и инвалидизации. Диагноз артроз ставится при невоспалительных дегенеративных изменениях, вызывающих постепенное разрушение крупных суставов (коленных, тазобедренных). Помимо боли, проявляются хрустом и ограничением подвижности, но визуально заметных симптомов нет. Развиваются артрозы у людей старшего возраста и имеют прогрессирующее течение. В запущенных стадиях неизбежно приводят к инвалидности. В России и в мире к самым распространенным заболеваниям этой группы относятся ревматоидный артрит, остеоартрит (остеоартроз) и остеопороз, развитие которых связано в том числе и с дефицитом витамина D.
Ревматоидный артрит (РА)
Это системное аутоиммунное заболевание не только суставов, но и внутренних органов (почек, селезенки). В 2-3 раза чаще поражает женщин в возрасте от 30 до 50 лет, но может развиться и позже. По неизвестной причине иммунитет начинает атаковать и разрушать собственные клетки. Иммунная система активизируется, как при инфекциях и вирусах, но в реальности никакой опасности нет. Кости соединены между собой хрящами, обернутыми скрепляющей синовиальной оболочкой. Она содержит множество иммунных клеток и при РА утолщается, провоцируя ответ иммунитета как при «нападении» антигена. Подобные аутоиммунные нарушения происходят и при таких кожных заболеваниях, как псориаз, парапсориаз и витилиго, просто в каждом конкретном случае клетки-мишени разные. Есть и другие версии развития РА: наследственность, ожирение, длительный прием контрацептивов, вредные привычки. Но ни одна из этих версий не является 100% доказанной. Все аутоиммунные патологии считаются многофакторными и развиваются при комбинации нескольких провоцирующих условий.
Ревматоидный артрит чаще проявляется поражением мелких суставов конечностей (запястных, пястно-фаланговых). Могут затрагиваться соединения костей шеи, плеч, таза или голеностопа, но в большинстве случаев страдают руки. Изменения в суставах развиваются симметрично. Заболевание сопровождается их болезненностью, покраснением и припухлостью. Типичным признаком становится скованность по утрам. Приходится долго разминать кисти и пальцы, чтобы вернуть им подвижность. Больным бывает сложно сжимать руку в кулак, что также может стать признаком развития РА. У 30% больных обнаруживают ревматоидные узелки – круглые безболезненные шишки на локтях или крестце. На фоне заболевания возможно ухудшение общего самочувствия и потеря массы тела. Ревматоидный артрит имеет хроническое течение, но очень быстро прогрессирует. Физиологические изменения заметны уже в течение первого года. Необратимые суставные повреждения формируются в течение нескольких лет, что может привести к потере трудоспособности. Для диагностики берут анализ крови, определяют ревматоидный фактор и проводят рентгенографию кисти. Лечение РА очень длительное и комплексное, включает физиотерапию, медикаменты и как крайний вариант – хирургию.
Ревматоидный артрит и дефицит витамина D
Изучение этой взаимосвязи еще не завершено, но уже есть определенные подвижки. Рецепторы витамина D были обнаружены в иммунных клетках, что натолкнуло ученых на мысль про его иммунорегуляторные свойства. Известно влияние D-гиповитаминоза на хронические аутоиммунные заболевания кожи и волос: псориаз, витилиго, очаговую алопеция. Синтезируясь в коже под действием ультрафиолета, витамин начинает воздействовать на местный иммунитет, тормозя его гиперактивность и разрушение клеток. Неслучайно эффективным и перспективным методом признана фототерапия – лечение псориаза и алопеции ультрафиолетовыми облучателями. Также обнаружена взаимосвязь между низкими концентрациями витамина и развитием системной красной волчанки, целиакия, болезни Аддисона, бронхиальной астмы, сахарного диабет 1 типа и рассеянного склероза.
Что касается ревматоидного артрита, то дефицит D обнаруживается у более чем 70% больных. При этом заболевании особенно активны такие провокаторы воспаления, как интерлейкины ИЛ23/ИЛ17. Доказано их участие в развитии и других иммуновоспалительных заболеваний, включая псориаз и псориатический артрит (ПА). При гиповитаминозе эти интерлейкины активизируются и вызывают воспалительные реакции. Сдача анализа на витамин D показывает: чем меньше содержание в сыворотке крови 25(ОН)D, тем больше медиаторов воспаления. Соответственно, возрастает риск развития и прогрессирования РА. Аналогичное можно сказать и про псориатический артрит, активность которого существенно выше у людей со сниженной концентрацией D в сыворотке крови. Ученые обнаружили еще одну интересную взаимосвязь. При нормализации уровня витамина у больных с РА или ПА значительно улучшается и психоэмоциональное состояние, что немаловажно для их успешного лечения.
Остеоартрит (остеоартроз, ОА)
Эти названия объединяют самые распространенные дегенеративные процессы в синовиальных суставах с утратой их функций. Именно эти суставы обеспечивают свободное движение сочленяющихся костей, поэтому их поражение напрямую отражается на подвижности конечностей. Проблема актуальная и очень серьезная, ведь ОА способен посадить больного в инвалидное кресло. Этой патологией страдают 500 миллионов человек в мире. По прогнозам, к 2050-му году их количество удвоится и достигнет миллиарда. В России официально зарегистрированных случаев втрое меньше, чем в реальности, что подтвердило масштабное исследование. Оказалось, что остеоартритом коленных и/или тазобедренных суставов болеет более 15 млн. россиян. Женщин среди них в 2-3 раза больше. Первые проявления начинаются к 50-ти годам. После 80-ти лет почти у каждого человека обоего пола имеются признаки ОА.
Остеоартрит сопровождается патологическим изменением суставных поверхностей. Процесс необратимый и затрагивает все элементы: субхондральную кость под хрящом, мышцы и связки. Все начинается с утолщения субхондральной кости и постепенно переходит на хрящевую ткань. Уменьшается количество внутрисуставной жидкости, хрящ начинает теряет свою эластичность и целостность. Со временем может полностью разрушиться и привести к инвалидности. Чаще всего поражаются коленный и тазобедренный суставы (30-40% больных), реже – плечевые и межфаланговые Остеоартрит – это главная причина затрудненности приседаний и подъема по лестнице, сопровождаемых болью и хрустом в коленях. Боль здесь играет роль сдерживающего фактора, не позволяя человеку выполнять травмирующие движения. Но при прогрессировании процесса начинает проявляться даже в состоянии покоя.
Остеоартрит (остеоартроз) и дефицит витамина D
Рассмотреть влияние витамина можно на каждом этапе патологического процесса. Как уже отмечалось, начинается разрушение с субхондральной кости, участвующей в росте, амортизации и питании хрящевой ткани. При недостатке витамина D повышается активность остеокластов-разрушителей и развивается деформация (сужение) суставной щели. А его высокие дозы, наоборот, активируют клетки-остеобласты субхондральной кости для процесса ее естественного обновления. Когда поражение переходит на суставной хрящ, то он уменьшается в объеме. Это один из характерных признаков остеоартроза. Обезвоживается межклеточный матрикс (вещество соединительной ткани), что вызывает боли при движении сустава. Ученые установили, что витамин D положительно влияет на межклеточный матрикс за счет активизации синтеза коллагена, полисахаридов, мембранных ферментов и клеток хряща.
При остеоартрите, как и при ревматоидном артрите, имеет место воспалительный процесс. Хотя причина не аутоиммунная, но и здесь воспаление сопровождается активизацией провокаторов воспаления (ИЛ23/ИЛ17). Их высокие концентрации наблюдаются при низком уровне витамина D – и наоборот. При остеоартрозе ограничивается двигательная активность, поэтому со временем развивается мышечная атрофия. Но снижение массы скелетной мускулатуры связано и с дефицитом витамина. Если обобщить, что D-гиповитаминоз повышает риск развития и прогрессирования поражения коленного (тазобедренного) сустава, особенно у больных с изначально низкой минерализацией костей. Один из эффективных методов их лечения – это внутрисуставные инъекции D для стимуляции восстановления хрящевой ткани. Но нужно помнить, что на поздних стадиях остеоартроза даже чудо-витамины уже не помогут.
Системный остеопороз (ОСП)
Термин обозначает системное заболевание костей, сопровождаемое изменением их плотности и структуры. Костная ткать уменьшается в объеме, становится хрупкой и пористой. Если при остеоартрозе появляется боль в суставе во время подъема по лестнице или неловкого движения, то ОСП без явных и скрытых переломов болезненностью не сопровождается. Возможны боли в спине при долгом сидении в одной позе, но такое бывает и при остеохондрозе. Протекает остеопороз практически незаметно и может обнаружиться при обследовании или после травм (чаще всего – перелома шейки бедра). В среднем грозит каждой 3-й женщине и каждому 5-му мужчине после 60-ти лет. В России этим недугом страдает 15 миллионов человек. Еще столько же имеют высокий риск опасных переломов и развития ОСП.
Помимо преклонного возраста, к главным факторам развития относятся: 1) низкая минеральная плотность костной ткани из-за потери кальция; 2) стойкий D-гиповитаминоз; 3) недостаток физической активности; 4) снижение выработки половых гормонов; 5) многолетнее злоупотребление алкоголем и курением. Заподозрить развитие остеопороза можно по частым переломам при падении с высоты собственного роста, по искривлению осанки, ночным судорогам ног и уменьшению роста на 2 и более см за 2-3 года. Рост уменьшается из-за сплющивания позвонков. Если появилась острая боль, отдающая в грудную клетку и бедра или непроходящая боль в спине после поднятия тяжестей, то это может указывать на перелом позвонков. Для подтверждения диагноза берут анализ крови и проводят денситометрию.
Остеопороз и дефицит витамина D
Одним из способов выявления этого заболевания и риска переломов является измерение уровня витамина в крови. Это хороший индикатор, на который можно ориентироваться. Врачи заметили его стабильное уменьшение у пожилых женщин с переломом шейки бедра, приводящим не только к инвалидности, но и к летальному исходу. Почти у 90% пациентов с остеопоротическим переломом позвонков тоже имелся D-гиповитаминоз. Без переломов, но с болями в спине, дефицит выявили у 60% больных. В качестве профилактической меры предлагается восполнение витамина ежедневным приемом добавок. Профилактическая доза для взрослых – 20 мкг (800 МЕ). Для лечения принимают больше (2000-4000 МЕ), но делать это нужно только по назначению врача! Дополнительно рекомендуют и кальций – до 1200 мг/сутки.
По схеме 20 мкг D и 1200 мг кальция проводили лечение группы женщин с начальными признаками остеопороза. Результат показал, что минеральная плотность костей увеличилась, а вероятность переломов снизилась более чем на 40%. Другие исследования проводились для оценки эффективности приема D и кальция. Данные показали, что более важную роль играет именно витамин, а добавки кальция существенно не влияют на результат терапии. Помимо добавок, положительно действуют также нахождение под солнечным ультрафиолетом и умеренная двигательная активность. Для лекарственного лечения остеопороза назначают препараты для усиления синтеза новой костной ткани и уменьшения резорбции старой. При осложнениях и переломах прибегают к хирургической операции (остеосинтез, протезирование).
Как восполнить дефицит витамина D?
Определяют его уровень в сыворотке крови по содержанию промежуточного продукта – гидроксикальциферола 25(OH)D. Достаточным считается 50 нмоль/л, или 20 нг/мл. На недостаточность указывают показатели от 30 до 50 нмоль/л (12-20 нг/мл), а на дефицит – меньше 30 нмоль/л (до 12 нг/мл). Человеческий организм может получать витамин D с пищей, посредством ультрафиолетового облучения и приема лекарств. Есть два активных соединения: эргокальциферол (D2) и холекальциферол (D3). Первый содержится в продуктах питания: печени, рыбьем жире, сливочном масле, желтках, икре лососей и осетров. Но на его долю приходится не более 15-20% поступающего в организм витамина. Истинный витамин D3, как уже говорилось, синтезируется в коже под ультрафиолетовыми лучами. Оба соединения трансформируются в активную форму – кальцитриол. Но восполнять дефицит пищей проблематично, так как продукты сложные для усвоения и не самые полезные в большом количестве. Поэтому одним из основных способов восполнения недостатка является ежедневное пребывание на солнце хотя бы 15-20 минут. При этом лицо и руки до плеч должны быть открыты. Не стоит полностью блокировать УФ-лучи избытком солнцезащитного крема.
Но в холодные сезоны года и в северных регионах страны наблюдается и постоянная нехватка самого ультрафиолета. Ученые и врачи нашли простое решение – регулярный прием лекарств или добавок, содержащих эргокальциферол или холекальциферол. На данный момент эргокальциферол D2 практически не используется. Нашим организмом лучше усваивается D3, который к тому же эффективнее. Холекальциферол обладает более высокой биологической активностью, поэтому ему отводится главная роль в восполнении дефицита D и снижении риска артритов и артрозов. Есть его масляные, водные и таблетированные формы. Водные всасываются очень быстро, а таблетированные имеют максимально точную дозировку. Для лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата рекомендуют ежедневный прием от 2000 МЕ до 4000 МЕ. Принимать надо в течение 6 месяцев. Высокие дозы или более длительный прием нежелательны. Интоксикация возникает редко, но может развиться D-гипервитаминоз с увеличением содержания кальция. Для правильного расчета лучше обратиться к терапевту или эндокринологу. Врачи дают рекомендации по приему витамина D с учетом самочувствия человека, показателей его крови, состояния костной системы и потенциальных рисков.